纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并肺部感染临床疗效Meta分析

魏永梅，马俊彦，李 阳，王登本，高 颖，刘美芳，王丽娜，赵瑞婧，李建英，李东繁

(1.西安交通大学医学院附属西安市中心医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710003；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000)

支气管扩张症多继发于呼吸道感染和支气管阻塞后。由于反复发生支气管炎症，导致支气管壁结构破坏，支气管持久性扩张[1-2]。其主要临床表现为慢性咳嗽、咯大量脓臭痰和(或)反复咯血[3]。近年来，随着呼吸道感染的深入治疗，其发病率有降低倾向。但随着CT普及，尤其是高分辨率CT的应用，在某些晚期慢阻肺患者也发现了一定比例的支气管扩张症[4]。纤维支气管镜肺泡灌洗是近年来新出现的治疗方式，可直接接触病灶，高效清除病灶脓液及病原体[5]。多项临床随机对照研究探讨了纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并肺部感染的临床疗效，但各研究样本量均较小，检验效能较低，结论的参考价值有限。因此，本研究系统评价纤维支气管镜肺泡灌洗对支气管扩张合并肺部感染的临床有效性，旨在为临床治疗提供科学参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、中国知网(CNKI)以及万方数据库。检索时间为建库至2020年12月。中文检索词为“纤维支气管镜”“肺泡灌洗”“支气管扩张合并肺部感染”。英文检索词为“Bronchofiberscope”“Alveolar lavage”和“Bronchiectasis complicated with pulmonary infection”。除此之外，追溯所纳文献的参考文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①国内外公开发表建库至今关于纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染的文献。②研究类型为随机对照研究。③对照组经验性给予抗感染、改善通气、体位引流、机械及药物排痰等常规内科处理，必要时根据相关辅助检查结果调整用药。试验组在对照组基础上给予纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。④结局指标包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、血氧饱和度(SaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)。排除标准：①非随机对照试验；②数据资料不完整或质量较差；③无本研究所需结局指标；④重复发表。

1.3 文献筛选 将检索到的文献由2名研究者独立根据纳入与排除标准进行筛选，然后双方相互核对入选文献。如遇分歧，由第三方裁定。首先通过阅读标题及摘要排除明显不符合纳入标准的文献，其次阅读全文进行筛选，最终确定符合纳入标准的文献。对所纳入的文献提取主要资料：作者和发表年份，试验分组及人数，干预措施，疗效指标。

1.4 质量评价 按照Cochrane方法进行评价，包括随机分配方法、选择偏倚、盲法、结局指标完整性、选择性报告以及其他偏倚。

1.5 统计学方法 采用Rev Man 5.4软件进行数据分析。采用Stata 14.0进行发表偏倚及敏感性分析。计量资料采用平均差(MD)及其95%置信区间(CI)为效应统计量。计数资料采用相对危险度(RR)为效应统计量，区间估计采用95%CI。P<0.05表示差异具有统计学意义。对所纳文献进行异质性检验，若P>0.1且I2<50%，提示无明显统计学异质性，需用固定效应模型进行数据分析；反之，则表示所纳文献存在统计学异质性，需用随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 检索相关数据库，最初获得456篇相关文献。根据纳入和排除标准，阅读题目和摘要后初筛获得127篇相关文献，删除重复文献后获得26篇相关文献。2名研究者分别阅读文献全文并讨论，最终纳入文献26篇，均为中文文献。共纳入患者2110例，其中试验组1060例，对照组1050例。纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.2 纳入文献质量评价 见图1。23篇文献提及“随机”，其中有12篇提及了随机的具体方案，1篇未提及，1篇采取自愿原则，1篇提及了“双盲”，但都未提及病例退出情况。所有文献数据完整，选择性报告的风险较小。

图1 纳入文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PaO2改善情况：见图2。26篇文献[5-29]均报道了经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染后PaO2改善情况。异质性检验提示各文献间有统计学异质性(I2=91%，P<0.00001)，敏感性分析未找到明确异质来源，故采用随机效应模型。结果显示：试验组患者PaO2改善情况明显优于对照组(MD=7.96，95%CI：6.42～9.49，P<0.00001)。

图2 两组患者PaO2改善情况比较森林图

2.3.2 PaCO2降低情况：见图3。6篇文献[3,10,14,19,21,26]报道了经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染后PaCO2降低情况，共纳入患者432例，其中试验组216例，对照组216例。异质性检验提示纳入文献间有统计学异质性(I2=96%，P<0.00001)。结果显示：试验组患者PaCO2降低情况明显优于对照组(MD=-6.50，95%CI：-8.69～-4.31，P<0.00001)。

图3 两组患者PaCO2降低情况比较森林图

2.3.3 SaO2改善情况：见图4。14篇文献[7-10,12,18-20,22-24,27-29]报道了经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染后SaO2改善情况，共纳入患者1124例，其中试验组562例，对照组562例。异质性检验提示纳入文献有统计学异质性(I2=82%，P<0.00001)。结果显示：试验组患者SaO2改善情况显著优于对照组(MD=4.43，95%CI：3.34～5.53，P<0.00001)。

图4 两组患者SaO2改善情况比较森林图

2.3.4 氧合指数改善情况：见图5。16篇文献报道了经纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并感染后氧合指数改善情况[5-8,11-13,16,17,20,23,25-26,28-29]，共纳入患者1344例，其中试验组677例，对照组667例。异质性检验提示纳入文献有统计学异质性(I2=97%，P<0.00001)。结果显示：试验组患者氧合指数改善情况明显优于对照组(MD=42.22，95%CI：40.27～44.16，P<0.00001)。

图5 两组患者氧合指数改善情况比较森林图

2.4 发表偏倚分析 以PaO2为指标绘制漏斗图(图6)，结果显示图形不完全对称，表明本研究有存在发表偏倚的可能性。通过Stata 14.0软件对漏斗图进行精确性检验，Egger线性回归法所得P=0.033，提示纳入文献存在发表偏倚。

图6 PaO2发表偏倚漏斗图

2.5 敏感性分析 通过Stata 14.0软件分析得到 PaO2改善情况的敏感性分析结果，显示删除任意1篇纳入的文献，剩余文献合并的PaO2改善情况均在总改善情况的95%CI以内，没有从根本上改变结果，因此本研究结果稳定可信。

3 讨 论

支气管扩张症是呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管化脓性炎症，导致支气管管壁破坏、增厚，引起支气管树病理性持久性扩张的气道慢性炎症[30]；也是以局部支气管解剖学结构不可逆性异常为病理特征的下呼吸道疾病[31]。出现咳嗽、咳痰提示支气管扩张合并感染，而反复感染会使原有病情加重，所以及时有效地控制感染是治疗支气管扩张症的关键[31]。

目前常规内科治疗主要是控制感染、改善气流受限、清除气道分泌物、给予免疫调节剂等。其中，清除气道分泌物在治疗支气管扩张合并感染中占有很重要的地位。目前临床常用清除气道分泌物的方法包括侧卧位声门开放呼气、主动呼吸循环技术(腹式呼吸、胸廓扩张运动、用力呼气呼吸)、用力呼气技术、高频胸部压迫、有效咳嗽、刺激咳嗽、胸部叩击(人工叩背、体外震动排痰仪叩击)[32]、无创正压通气等，但上述方法清除痰液及病原菌的速度过慢，往往会延长患者住院时间，且血气分析等指标改善较慢，加重患者经济与身心负担。近年来，随着排痰观念进一步深入人心、黏液高分泌与疾病发展关系的进一步重视及纤维支气管镜下吸痰及灌洗技术在临床的广泛应用，尤其是黏液高分泌状态疾病如慢阻肺、支气管扩张症的临床应用疗效得到了很好的改善，越来越多的临床医师提倡行纤维支气管镜肺泡灌洗进行支气管扩张症的治疗。纤维支气管镜不仅可直视病灶，大大减轻患者不适感[33]，且可通过纤维支气管镜进行刷片及活检，必要时也可借助支气管镜进行支气管肺泡灌洗清除气道分泌物，为临床进一步诊治提供微生物学依据。

本研究纳入的文献中，对照组经验性给予抗感染、改善通气、体位引流、机械及药物排痰等常规内科处理，必要时根据相关辅助检查结果调整用药；试验组在对照组基础上给予纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。纤维支气管镜肺泡灌洗是当前临床治疗及检查肺部疾病的新型技术[16,34]，属于相对无创的治疗及检查技术，可直视病灶，清除气道分泌物、病原菌及脓液等[10,35-36]，且灌洗所回收的液体可进一步行微生物学检查及药敏试验[36]，以进一步指导临床治疗。本研究共纳入随机对照试验26篇，涉及2110例支气管扩张合并感染患者，对PaO2、PaCO2、SaO2及氧合指数改善情况进行Meta分析，结果提示纤维支气管镜肺泡灌洗对支气管扩张合并感染具有显著的临床疗效，能明显提高患者PaO2、SaO2及氧合指数，降低PaCO2。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张合并肺部感染临床疗效显著，可明显改善患者的PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2氧合指数。但本研究存在一定局限性：①纳入文献存在发表偏倚；②各研究疗程不一；③随机方法与盲法不清楚。故需更多设计良好、样本量大、高质量的随机对照试验来进一步验证，进而提供更可靠的临床依据。