术中神经监测在胸乳径路腔镜甲状腺切除术中的应用

陈 刚，史传文，姚中杨

(1.山东国欣颐养集团新汶中心医院普通外科，山东 泰安，271233；2.山东省泰山疗养院，山东省泰山医院普通外科；3.山东大学齐鲁医院普通外科)

随着微创技术的不断进步，术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)在腔镜甲状腺手术中得到广泛应用，可帮助术者更准确地寻找喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)，缩短RLN的识别时间，从而减少术后RLN相关并发症的发生。笔者现将IONM在腔镜手术中的应用体会总结如下，以进一步探讨IONM在胸乳径路腔镜甲状腺切除术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2016年1月至2019年1月在我院甲状腺外科接受完全腔镜甲状腺切除术的120例患者，手术方式包括甲状腺部分切除术、全切除术及及甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫术。按照《2012年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，术前均规范行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，患者甲状腺及声带功能正常。应用IONM的患者，术前均取得患者或委托人知情同意。术中使用神经监测仪，气管插管采用标准强化型气管导管(导管内径:女性6.0 mm，男性7.0 mm)[1-2]。

1.2 纳入标准 (1)甲状腺肿物直径<3 cm，彩超甲状腺影像报告、数据系统分级Ⅲ级及以下，术前未见颈部淋巴结异常肿大，无颈部手术史；(2)无肉眼可见淋巴结转移及局部侵犯的低级别甲状腺癌(直径<1 cm)[3]。

1.3 手术方法 采用密闭信封法，按照1∶1对照原则随机将患者分为两组，两组均采用胸乳径路行甲状腺切除术，观察组(n=60)应用IONM识别保护，对照组(n=60)术中常规显露保护RLN。分别将组内患者分为两个亚组，A组(n=30)为早期组，B组(n=30)为后期组。患者均取平卧位，采用气管插管全身麻醉，术前标记结节位置及预计分离范围。0.1%肾上腺素生理盐水皮下浸润注射，顺皮纹于两乳头连线中点右侧2 cm做1.5 cm切口，分别于同一水平的两侧乳晕内上缘做0.5 cm弧形切口，穿刺12 mm Trocar，置入30度腔镜。建立气腹，压力维持在6～8 mmHg，分别于左、右乳晕上缘穿刺5 mm Trocar，置入超声刀分离，上至甲状软骨，左右至胸锁乳突肌外侧缘，在脂肪与肌肉层之间分离，超声刀切断峡部后显露峡部下方气管[4-6]。将峡部向外下牵引，沿甲状腺上极分离甲状腺上动脉分次切断。沿甲状腺下极用超声刀凝断甲状腺下动脉分支及静脉，再游离甲状腺下极。继续将甲状腺向内侧牵引，拉钩牵开带状肌，暴露甲状腺中静脉，分次凝闭后，行甲状腺腺叶加峡部切除术、大部切除术。将甲状腺向上牵引，切断甲状腺下血管分支至RLN入喉处，切断Berry韧带，显露保护RLN，完整切除甲状腺腺叶，见图1。取出标本后一侧乳晕处放置引流管。术前穿刺活检病理高度怀疑恶性时行患侧甲状腺全切术。常规行术中快速病理检查，如为甲状腺癌，则行单侧颈中央区淋巴结清扫；如快速病理回报恶性程度高或中央区淋巴结转移，则中转开放行区域性颈清扫术。神经监测方法：观察组术中采用四步法监测RLN，具体为：(1)采用3.0 mA电流刺激同侧颈鞘表面，探得迷走神经V1信号，作为信号基线。(2)于甲状腺下极下方采用2 mA电流刺激结缔组织表面，根据探针刺激诱发肌电信号的强弱限定RLN位置与走行，于信号最强处解剖显露RLN，1.0 mA电流探测神经获得R1信号，进一步确认RLN。(3)沿气管旁间隙定位RLN走行，全程显露RLN，探测其最近端获得R2信号，见图2。(4)关闭切口前或操作对侧腺叶前，再次探测迷走神经信号(V2信号)，见图3。判断方法：R2、V2信号未见明显减弱,则RLN功能完整；R2、V2信号丢失,表示RLN受损。对照组常规显露识别RLN[5-6]。

图1 显露RLN 图2 IONM定位RLN走行 图3 处理对侧腺叶前再次探测迷走神经信号

1.4 监测指标及评价方法 本研究分别记录两组及各亚组RLN识别率、RLN识别时间、RLN损伤发生率、术中出血量、术后引流量、住院时间。术后第3天复查电子喉镜，如术前声带运动正常，术后出现声音嘶哑，电子喉镜显示声带运动减弱或固定，则为RLN损伤；6个月内喉镜检查声带恢复，则为暂时性RLN损伤；6个月后声带运动仍未恢复，则为永久性RLN损伤。RLN识别时间：从开始寻找RLN至确定找到神经。RLN识别率：术中明确找到RLN的比率。

1.5 统计学处理 采用SAS 9.3软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料先进行正态性检验，服从正态分布的数据以均数±标准差表示，应用t检验，不服从正态分布的数据应用秩和检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 116例顺利完成手术，观察组中2例患者因多枚甲状腺肿块直径较大，镜下操作困难、出血较多导致术野不清而中转开放。20例行甲状腺腺叶加峡部切除术，22例行甲状腺大部切除术，14例行甲状腺全切除术，2例行甲状旁腺囊肿切除术。对照组中2例患者因术中颈淋巴结快速病理考虑甲状腺癌转移中转开放行甲状腺全切除+单侧颈清术，28例行甲状腺腺叶加峡部切除术，14例行甲状腺大部切除术，16例行甲状腺全切除术。120例患者术后平均随访(10.31±2.12)个月，均无结节及肿瘤复发。术后病理诊断：结节性甲状腺肿40例，甲状腺乳头状癌50例，甲状腺腺瘤26例，甲状腺滤泡状癌4例。

2.2 并发症情况 3例术后出现胸前皮下积液，经抽吸引流积液后恢复正常。2例上肢麻木感，予以碳酸钙片、骨化三醇口服3 d后正常。2例颈前皮肤红肿，1周后消退。观察组中2例患者发生RLN暂时性损伤，发生于开展全腔镜手术的前半年内。

2.3 观察指标的比较 两组及各亚组患者年龄、性别、甲状腺疾病组成等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。学习曲线早期，观察组RLN识别时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；后期阶段，两组RLN识别时间差异无统计学意义(P>0.05)，在学习曲线早期与后期的亚组比较中，观察组RLN识别率均高于对照组，RLN损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量、术后引流量、住院时间优于对照组。组内在不同学习曲线的亚组比较中，两组后期术中出血量、术后引流量、住院时间均优于早期组(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组及各亚组之间相关指标的比较

3 讨 论

RLN的解剖与保护是腔镜甲状腺手术的难点之一，规范精细的手术操作及IONM一直是甲状腺疾病腔镜手术治疗的热点。国内RLN损伤发生率为0.3%～18.9%。随着腔镜技术的不断发展，胸乳径路完全腔镜甲状腺切除术的开展日趋广泛，具有切口隐蔽、美容效果好、可对双侧甲状腺进行操作的优点[7-9]。同时也给术中神经保护带来了挑战，因解剖径路及腔镜下视野的改变，对于完全腔镜甲状腺切除术初学者而言，术中神经解剖及显露时间增多，术中IONM的应用给处于学习曲线早期的术者带来极大帮助[10]。术中IONM于1996年由Eisele首次报道，此后国内多家甲状腺外科中心普遍应用，大多数中心将IONM标准操作归纳为“四步法”，即依次探测V1、R1、R2、V2的肌电信号，神经监测仪对神经的实时监测可更为精确地协助术者避免风险较大的操作，在RLN完整的情况下，提供更有价值的神经定位信息。术中常规方法显露与保护RLN，虽然保持了肉眼可见的连续性，但由于解剖过程中，神经可能被过度牵拉、热传导损伤等原因，术后仍有较高的声带麻痹发生率；而采用IONM则可大大降低神经潜在损伤的几率。

本研究显示了在学习曲线早期，观察组RLN识别暴露时间明显短于对照组；学习曲线后期，两组RLN识别暴露时间差异无统计学意义。这表明IONM可大大缩短初学者经验积累的时间，使术者在早期即可较快地掌握RLN识别暴露技巧。在学习曲线早期及后期的亚组比较中，观察组RLN识别率均高于对照组；表明在胸乳径路腔镜甲状腺切除术学习曲线的各个阶段，对于RLN的识别与保护，IONM均具有不可替代的重要作用。国外文献报道[8]，全腔镜甲状腺手术后RLN麻痹的发生率约为3.5%。本研究中观察组早期RLN损伤率为6.67%，高于以上数据，分析原因可能为：(1)国外研究报道中甲状腺癌病例数较少，较少涉及甲状腺后背膜解剖及淋巴结清扫[10]。(2)观察组中2例RLN暂时性损伤，发生于开展全腔镜手术半年内，手术操作经验尚不丰富。各组术中出血量、术后引流量的比较结果亦显示术者操作经验、熟练程度对术中组织损伤存在影响，术者对于IONM的掌握及规范应用尚需一定时间及经验积累。对于术中应用IONM笔者体会：(1)解剖显露一侧甲状腺后，即可由皮肤刺入电极，通过刺激患侧颈鞘，探得V1信号，可有效预警非RLN；(2)探测R1信号时，于信号最强处用分离钳解剖，较易显露RLN；(3)解剖至入喉点时，调整电流为0.5 mA进行神经分支的探测，进一步探测入喉点处的R2信号。

综上所述，对于初学者，IONM使术者对RLN的识别与暴露过程具有更强的目标性，有效避免了解剖的盲目性，使精细解剖时间缩短，减轻了组织损伤，提高了术者对RLN的识别率，降低了神经损伤风险。即使在熟练掌握RLN显露与识别技术的后期，IONM对RLN的识别与保护仍具有不可替代的价值。这对缩短术者学习曲线、提高自信、降低并发症发生率、减少医疗纠纷具有重要意义，不仅体现了微创治疗领域的技术融合，同时对胸乳径路完全腔镜甲状腺切除术的开展亦具有推动作用，也深入体现了微创理念与技术对甲状腺外科发展的导向作用。