腔镜下保留乳头乳晕的改良根治术及乳房Ⅰ期重建在早期乳腺癌中的应用价值

李国明，刘宝胤

(1.河北中石油中心医院乳腺外科，河北 廊坊，065000；2.首都医科大学附属复兴医院普通外科)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，新发病例多，早期实施根治性手术治疗可延长患者的生存时间，使患者获得良好的预后。但根治性手术可直接导致乳房变形或缺失，对美观产生不利影响，使患者在社会功能、社会角色等方面受到严重的打击[1-2]。多数患者倾向于选择保留乳头乳晕复合体(nipple-areola complex，NAC)改良根治术治疗[3]。乳腔镜技术是现代微创外科技术，具有创伤小、美容效果好等优点，在乳腺良恶性疾病的治疗中均具有良好的应用价值[4-5]。随着社会的发展，女性对自身形体美的要求越来越高，乳腺癌患者不再仅仅满足于疾病的治疗，还希望获得外形、功能、心理方面的恢复[6]。有研究在保留NAC改良根治术后通过假体植入进行乳房重建，在根除肿瘤病灶的前提下重建患侧乳房的外形，改善美观度，进而提高患者的生活质量[7],但临床对其安全性尚存在一定争议。本研究探讨了乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术治疗中年女性早期乳腺癌的价值，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年1月河北中石油中心医院收治的98例乳腺癌患者，根据治疗方案分为观察组(n=50)与对照组(n=48)，两组患者年龄、肿瘤直径、TNM分期差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)均经病理诊断确诊；(2)40～50岁，女性患者；(3)TNM分期为Ⅰ期或Ⅱ期；(4)肿瘤直径≤3 cm；(5)患者及家属知情同意。排除标准：(1)病灶位于乳房中央区域；(2)合并心、肝、肾等重要脏器疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病等；(3)有乳头、乳晕、乳房皮肤病变损伤。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 对照组行乳腔镜联合保留NAC改良根治术，患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，术侧肩关节外展，肘部屈曲，前臂悬吊于头架附近。于腋窝多点、多层次注入脂肪溶解液(由2%利多卡因20 mL、0.5%肾上腺素加无菌生理盐水200～250 mL、蒸馏水200～250 mL组成的混悬液)。10 min后自腋窝下方腋中线乳头水平上方做10 mm切口，抽吸腋窝脂肪。穿刺10 mm Trocar，建立气腔，压力维持在8 mmHg。置入腔镜，分别于腋窝上部胸大肌外侧缘、背阔肌前缘做5 mm切口，穿刺Trocar，置入手术器械，剪断纤维间隔，剔除附着于血管神经间隔的脂肪、淋巴结。由气腔中央向腋顶部分离，直至见到腋静脉，剔除腋静脉前下方脂肪、淋巴组织。再向两侧、向下分离，完成腋窝淋巴结清扫。根据肿瘤部位沿乳晕边缘做梭形切口，向切口四周游离皮瓣，切除全部乳腺及脂肪组织。术后放置负压引流管，72 h内拔除。观察组行乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术，采用带刻度的量杯进行口杯试验，计算乳房体积、测量乳房基底宽度、乳房高度、乳头至乳房下皱襞距离，选择合适的假体备用。乳腔镜腋窝淋巴结清扫、保留NAC改良根治术操作同对照组。于胸大小肌之间向下打开胸大肌、前锯肌肌膜3 cm，游离至胸大肌后间隙，经胸大肌切口置入硅胶假体(245cc毛面)，缝合胸大肌外侧缘与前锯肌游离缘，放置负压引流管，72 h内拔除。术中情况见图1～图4。

图1 乳头下方 图2 腺体后间隙

1.3 观察指标及评价标准 观察两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、引流量、引流时间等手术情况，术后采用乳房美容效果评分及患者满意度评分评价乳房美容效果，采用乳腺癌患者生命质量测定量表(functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B)评价患者生存质量，并记录上肢水肿、皮下积液、切口感染、出血等并发症发生情况。FACT-B量表共有27个条目，共计4个领域，即生理状况(28分)、社会家庭状况(28分)、情感状况(24分)、功能状况(28分)，分数越高，表明患者生存质量越好[8]。乳房美容效果评价：(1)采用日本乳腺癌协会中Sawai小组在第12届会议中提出的评分标准，对乳房大小、形状、瘢痕、软硬度、乳头大小、颜色、位置、乳房最低处等进行评分，总分12分，分数越高，美容效果越好[9]。(2)调查患者主观满意程度，分为非常满意、满意、不满意。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%[10]。

图3 腺体前间隙 图4 胸大肌止点

2 结 果

2.1 两组手术情况的比较 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、引流量、引流时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 两组乳房美容效果的比较 观察组乳房美容效果评分、患者总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者乳房美容效果的比较

2.3 两组患者生存质量的比较 观察组FACT-B量表生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生存质量的比较

2.4 两组并发症的比较 两组上肢水肿、皮下积液、切口感染、出血等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症的比较[n(%)]

2.5 随访情况 截至2020年2月，观察组与对照组复发率[4.00%(2/50)vs.6.25%(3/48)]差异无统计学意义(χ2=0.002，P>0.05)。

3 讨 论

流行病学调查发现，乳腺癌居中国女性恶性肿瘤发病率的首位，呈逐年上升的趋势，发病年龄则呈下降趋势[11]。目前乳腺癌的治疗以手术、术后化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等多种方式综合治疗为主，使得乳腺癌的死亡率逐渐下降，患者生存时间得以延长，其中手术是最重要的治疗方法[12-13]。传统手术引起的乳房部分或全部缺失严重影响患者的形体美，对患者精神健康、生活质量造成不利影响。因此临床治疗乳腺癌的术式逐渐微创化，对乳房外形的影响也越来越小[14]。

乳腔镜技术是乳腺疾病微创化治疗的新技术，通过溶解脂肪组织建立操作腔，置入手术器械清扫腋窝淋巴结，乳腔镜可提供良好的手术视野，利于保护腋窝血管、神经，降低术后术侧上肢功能障碍及淋巴水肿的发生风险。保留NAC改良根治术虽然手术创伤远小于传统乳腺癌根治术，但仍不可避免地会引起乳房外观改变，影响女性形体美[15]。近年，乳腺癌术后乳房重建技术成为临床研究的热点，可通过植入假体重建乳房外形。与中国女性相比，西方女性更看重乳房的美观性，因此国外对于乳腺癌患者根治术后乳房重建的研究较多[16-17]，而在国内此技术尚处于起步阶段，安全性存在争议，并未普及实施[18]。

本研究对比了乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术与单纯乳腔镜联合保留NAC改良根治术的手术情况，发现乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术治疗中年女性早期乳腺癌的美容效果较好，同时不影响淋巴结清扫，不会增加手术创伤及术后引流时间。假体植入Ⅰ期成形术是在乳腔镜联合保留NAC改良根治术完成后植入事先准备好的合适型号的假体，操作简单，假体材料的生物相容性好，对术后恢复的影响较小。

FACT-B量表是评价乳腺癌患者生活质量的常用工具，已有研究以FACT-B量表为工具，探讨了乳腺癌患者自我感受负担与生活质量的相关性，发现不同文化程度、个人收入状况、家庭收入状况、医疗费用支付方式、治疗方式的乳腺癌患者自我感受负担、生活质量存在差异；患者自我感受负担、生活质量呈负相关[19-20]。本研究提示，乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术有助于改善乳腺癌患者术后生活质量。这是由于假体植入Ⅰ期成形术可更好地改善术后乳房外观，保持患者的形体美，进而使患者身心健康得到更好的改善。此外假体采用安全性极高的优质硅凝胶材料，生物相容性好，对人体无害、可长久在人体内存留。

术后并发症是导致乳腺癌患者术后恢复缓慢的重要原因，假体植入是否增加并发症风险直接决定其临床应用的安全性。钟玲等[21]的研究发现，新辅助化疗对乳腺癌切除假体植入Ⅰ期乳房重建术后并发症及远期疗效无影响，在获得治疗效果的同时并未给乳房重建带来如切口愈合不良或皮瓣坏死率增高等不利影响。本研究中两组术后上肢水肿、皮下积液、切口感染、出血等并发症发生率差异无统计学意义。这一结果提示，乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术治疗中年妇女早期乳腺癌不仅具有更好的美容效果，同时并不影响手术操作，也不增加并发症风险，具有良好的安全性。Rancati等[22]认为，NAC缺血坏死是乳腺外科常见的并发症，也是引起患者满意度下降的重要原因。但本研究中并未发生乳头乳晕缺血坏死，这可能是因样本量小等原因而出现的偏倚。

综上所述，乳腔镜联合保留NAC改良根治术并假体植入Ⅰ期成形术治疗中年女性早期乳腺癌效果较好，具有安全可行、美容效果好的优点。