食管空肠改良π形吻合在全腹腔镜下全胃切除术中的应用

王西让，刘明发，姜 辉，李梅岭，高凯旋，李家阁，何洪芹

(沧州市人民医院胃肠肛肠外科，河北 沧州，061000)

1994年日本Kitano等[1]首先报道腹腔镜在胃恶性肿瘤手术中的应用，随着腹腔镜设备的进步，尤其镜下肿瘤切除、淋巴结清扫、吻合技术的进步，胃癌手术在经历开腹、手助腹腔镜、腹腔镜辅助后，逐渐向完全腹腔镜手术发展[2]。全腹腔镜全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)的操作过程可细分为全胃切除、规范的淋巴结清扫、符合生理功能的消化道重建。消化道重建直接关系到患者术后进食、营养状况，也是TLTG的技术要点，而食管空肠吻合是TLTG消化道重建的难点[2-4]。TLTG消化道重建术式的选择目前尚未达成有效共识[5]，依据使用的吻合器，消化道重建可分为圆形吻合与线形吻合。2016年韩国Kwon等[6]首次报道π形吻合，采用线形吻合器的吻合技术，因食管空肠吻合后外形似希腊字母π而得名，此术式将胃切除、空肠离断、共同开口关闭三步合并为一步，节省了吻合时间，提高了手术效率，同时有尼龙带牵拉食管，有效避免了食管回缩，克服了BMI高、左肝肥大、吻合口位置高等不利因素的影响，大大降低了吻合难度。2016年南京医科大学第一附属医院普通外科在国内率先开展并报道了此技术[7]。2018年刘洋等[8]报道3例食管空肠π形Roux-en-Y吻合术，均获得成功。对于腹腔镜下全胃切除，目前大多数学者应用辅助小切口行Roux-en-Y吻合，圆形吻合器实现食管空肠吻合，此术式安全可靠，操作简便[9]。笔者中心于2017年首次开展TLTG食管空肠改良π形吻合，取得了满意的临床效果。本研究回顾分析TLTG食管空肠改良π形吻合与辅助小切口腹腔镜食管空肠端侧吻合的近期临床指标，探讨TLTG食管空肠改良π形吻合的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2019年11月沧州市人民医院胃肠肿瘤中心为67例患者行腹腔镜全胃切除术(D2根治术)的临床资料。术前均完善胃镜、胸腹部强化CT、病理检查，均为胃体、胃底、贲门腺癌，无远处转移。其中26例行全腹腔镜下食管空肠改良π吻合术(观察组)，41例行辅助小切口腹腔镜食管空肠端侧吻合术(对照组)，两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 全麻成功后，患者取大字位，采用5孔法施术(图1)，由相同资质、相同熟练程度的手术团队依据14版日本《胃癌处理规约》及《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(2018版)》进行手术。

1.2.1 观察组 全腹腔镜下行D2淋巴结清扫术，采用Roux-en-Y术式进行消化道重建。充分游离胃幽门部至幽门下3 cm，直线型切割闭合器于幽门下2 cm切断十二指肠，十二指肠残端用3-0可吸收缝线包埋，距Treitz韧带约20 cm分离空肠系膜，裸化肠管，利用直线型切割闭合器离断空肠，腹腔镜下将近侧空肠断端与距离远侧断端45 cm处空肠侧侧吻合，残端用3-0可吸收线缝合关闭，缝合关闭系膜裂孔，切开远侧空肠断端，置入直线切割闭合器一侧臂，在不离断食管的前提下向下牵拉食管，切开食管左侧壁，置入直线切割闭合器另一侧臂，于结肠前完成食管空肠侧侧吻合，随后应用另一直线型吻合器关闭食管空肠共同开口，一并离断食管及空肠，吻合口形状呈“π”形，将食管空肠吻合口远端空肠壁固定于膈肌脚，以减轻食管空肠吻合口张力。上腹部做约6 cm切口，取出标本，关闭切口。见图1。

图1 全腹腔镜下全胃切除食管空肠改良π形吻合术图(a：术者站位及戳孔位置；b：术中Trocar位置；c：幽门下2 cm使用直线型切割闭合器切断十二指肠；d：直线型切割闭合器横断空肠；e：切开近端空肠断端；f：距远侧空肠断端45 cm处切开；g：近端空肠断端与距离远侧空肠断端远处45 cm处空肠应用直线切割闭合器行空肠侧侧吻合；h：3-0可吸收缝线缝合空肠侧侧吻合残端；i：3-0可吸收缝线关闭小肠系膜裂孔；j：切开远侧空肠断端；k：切开食管左侧壁；l：直线切割闭合器一侧臂在胃管引导下插入食管内，另一侧臂插入远侧空肠断端内；m：击发直线切割闭合器后食管空肠共同开口；n：关闭食管空肠共同开口；o：将吻合口远端空肠壁固定于膈肌脚；p：改良π形吻合示意图)

1.2.2 对照组 游离、淋巴结清扫同改良π形吻合组，完成幽门下十二指肠离断后，于上腹部做辅助切口入腹，置入切口保护套，距Treitz韧带约20 cm分离空肠系膜，横断空肠，近侧断端空肠与距离远侧断端45 cm处空肠用26#圆形吻合器完成空肠空肠端侧吻合，牵拉食管，于肿瘤近端约3 cm处食管壁行荷包缝合，切开荷包线远侧食管前壁，放置抵钉座，切断食管，移除标本，空肠远侧断端置入26#吻合器上提与食管完成端侧吻合。

1.3 观察指标 观察记录两组中转开腹情况、切口长度、手术时间、术中出血量、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、腹腔感染、病理切缘癌细胞残留情况、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间、胃管拔除时间、引流管拔除时间、首次进食时间、术后住院时间等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行数据分析，对于计量数据，首先进行正态性检验，如果各组均呈正态分布且两组间方差齐，采用两样本t检验进行组间比较；若计量资料不满足正态分布则采用非参数Wilcoxon秩和检验；无序计数资料的比较采用χ2检验，有序计数资料采用Mann WhitenyU秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后排气时间、术后下床活动时间、术后进食时间、术后拔除胃管时间、术后拔除腹腔引流管时间、术后住院时间优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。观察组无死亡病例，无吻合口相关并发症发生；对照组术后当晚发生大出血死亡1例，后经手术探查考虑胃网膜右动脉Hem-o-lok夹脱落，最终患者失血过多死亡；发生吻合口漏、腹腔感染1例，经过禁食、腹腔冲洗、营养支持治疗，患者痊愈出院；手术切口感染1例，予以切口敞开冲洗引流，加强营养支持治疗，切口愈合出院；中转开腹1例，术中进镜探查发现瘤体较大，对操作器械形成杠杆作用，镜下操作困难，遂中转开腹。两组患者术后病理上切缘均为阴性。

表2 两组患者术中、术后指标的比较

3 讨 论

对于胃癌患者，在保障肿瘤根治的前提下，确保术后顺利进食、减少并发症的发生、提高术后生活质量尤为重要，消化道重建是保障术后生活质量的重要一环，镜下消化道重建的技术难点是在狭小的空间内完成食管空肠吻合[3-4,8,10-11]；尤其高BMI、左肝肥大、吻合口位置高等情况，操作空间狭小，视野限制，通过辅助小切口圆形吻合器难以实现直视下吻合，容易发生吻合口漏、出血等并发症，为获得良好的视野、保障吻合口安全，必要时需延长手术切口，而手术切口过长便失去了微创意义。直线切割闭合器可自由通过腹壁Trocar，可在完全腹腔镜下完成消化道重建，更符合微创理念。Uyama等[12]于1999年最早报道应用直线型切割闭合器腔内行食管空肠端端吻合。食管空肠腔镜下吻合早期的探索均建立在先离断食管、空肠的基础上，即先离断后吻合。Kwon等[6]于2016年首次报道腹腔镜下应用直线切割闭合器完成π形吻合，术中于食管胃结合部绑缚一尼龙细带牵拉食管，阻止胃内容物反流的同时良好显露近端食管，采用先食管空肠吻合后离断食管空肠的方法，并且胃切除、空肠离断、共同开口关闭三步合并为一步完成，大大降低了吻合难度，节省了吻合时间，相较其他直线吻合节省了耗材费用，得到越来越广泛的开展[13-16]。

本中心于2017年开始开展全腹腔镜下全胃切除食管空肠π形吻合术，有别于先前报道的π形吻合，取名改良π形吻合，临床效果满意。本研究结果显示，观察组术中指标及术后近期疗效均优于对照组。对照组需在腔镜下放置抵钉座，操作难度较大，耗时较长，出血量也相应增多。观察组切口只为取出标本，因而腹壁切口较小；而对照组的切口还需辅助完成食管空肠吻合，尤其肥胖患者，操作空间狭小，为保障视野清晰、食管空肠吻合口的安全，往往手术切口较长，切口渗血量也相应增加。观察组手术切口短于对照组，患者术后切口疼痛感更轻，下床活动提前，早期下床活动利于肠蠕动恢复，预防肠粘连，利于肛门早期排气，从而可更早地进食、拔除胃管。对照组术后发生切口感染、吻合口漏、腹腔感染等并发症，受其影响，主观有意保留引流管加之客观上治疗并发症需要，拔除腹腔引流管时间较观察组延后，住院时间因此相应延长。

回顾文献，π形吻合术吻合口并发症也时有报道，Kwon等[6]报道吻合口漏发生率为10%，韦明光等[13]报道发生率为2.2%，陈洪义等[14]报道发生率为11.1%，费阳等[15]报道发生率为25%，姚远等[16]的报道中为2.5%，吻合口出血发生率为2.5%。笔者中心自开展TLTG食管空肠改良π形吻合术以来，无死亡相关病例，无吻合口漏、出血等并发症发生，患者均顺利出院，效果满意。镜下完成食管空肠吻合，首先要有足够的操作空间，顺应层次间隙，制造空间，对于腔镜手术极为重要，除助手维持良好张力，术中还要善于应用现有器械设备，笔者中心应用框架拉钩可拆卸拉杆自制肝脏牵拉装置(图2)，术中先用5 mm穿刺器穿刺芯戳孔，再经该孔将可拆卸拉杆置入腹腔，牵开肝左叶及肝圆韧带，拉杆腹壁外部分固定于手术台框架拉钩固定架，相较缝合悬吊肝脏，操作过程耗时短，牵拉效果确切，牵拉肝脏力度容易调节，操作风险低，对于缝合经验较少的术者尤为适用。此外，食管空肠吻合口由食管右侧改为食管左侧，进一步降低了肝左叶对手术的影响，使腔内吻合更容易；同时吻合口位于食管左侧，避免了肝左叶对吻合口的压迫，吻合口相对更安全。吻合口漏的发生很大一部分原因是吻合口存在张力，笔者中心尤其注意吻合口张力问题，π形吻合患者均未发生吻合口漏，食管空肠吻合口张力主要来源于空肠系膜的牵拉，在保障空肠血运的前提下有效松解空肠系膜，先行离断部分空肠系膜，充分松解空肠并离断空肠，上提与食管吻合，先离断空肠后吻合的优势在于术中能准确评估上提空肠的张力，确保空肠在无张力条件下与食管吻合。此外，将食管空肠吻合口远端空肠壁缝合固定于膈肌脚，以对抗空肠对吻合口的牵拉，确保吻合口无张力，减少吻合口漏的发生风险。因为食管空肠π形吻合在获取切缘时已完成吻合，因此切缘安全性一直是术者担忧的问题，切开食管后如发现切缘紧邻肿瘤需上移切缘，如果肿瘤边界肉眼难以分辨，术中可联合内镜点状活检快速冰冻病理检查，确保切缘无肿瘤细胞残留。手术成功离不开精细操作，术中精细解剖，避免过度钳夹、牵拉，避免吻合部位食管空肠热损伤，保障吻合口血运，仔细止血，避免术中术后大出血发生，在食管、空肠自然伸展状态下利用直线切割闭合器吻合，吻合前理顺肠管，确认空肠无扭转，保证吻合安全可靠。

图2 自制肝脏牵拉装置

严格掌握手术适应证是手术成功的关键，本研究中，术前患者均完善胃镜检查，肿瘤位于胃体、胃底、贲门，胃镜活检病理诊断为腺癌，强化CT未提示肝、肺等远处转移，肿瘤局部未侵及周围脏器、神经、血管，术前评估能达到D2根治性切除。此术式的局限性在于有吻合口癌细胞残留的可能，因此不适合肿瘤位置较高的患者。

本研究结果显示，TLTG食管空肠改良π吻合组较辅助小切口腹腔镜食管空肠端侧吻合组在手术创伤、术后恢复方面更具优势，差异有统计学意义(P<0.05)。TLTG食管空肠改良π形吻合术短期疗效安全可靠，由于本研究样本量较少，仍需进一步大样本前瞻性随机对照试验验证其临床安全性及远期疗效。