基于Pareto定律分析某三甲中医院碳青霉烯类抗菌药物处方153例

豆金彦 顾万红 肖正国 张民 王炯 胡君茹 李莉

甘肃省中医院，甘肃 兰州730050

碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌以及一些非典型菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具有很强的抗菌活性［1］。因此，有非常广泛的适应证，在多重耐药菌株导致的复杂感染、需氧菌以及厌氧菌合并引起的混合感染、严重感染以及免疫缺陷患者的感染等治疗中发挥着极其重要的作用。

自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来［2］，依据全国范围内的所有抗菌药物监测网数据，发现多数类别的抗菌药物包括头孢菌素（第三代）、以左氧氟沙星为主的喹诺酮类药物的使用强度均显示下降，而同期碳青霉烯类抗菌药物的使用强度呈明显上升趋势，部分细菌对其耐药性也呈明显上升趋势［3-5］。由此推测碳青霉烯类抗微生物药物在临床使用中存在不规范、不合理用药现象。作为一类特殊使用级别的抗菌药物，应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》［3］明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：细菌对大多数抗菌药物耐药，但是对该类抗菌药物敏感的革兰氏阴性需氧杆菌所导致的严重感染；一些常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌等，以及一部分需氧菌引起的混合性感染的重症患者；自身存在严重免疫缺陷的患者，其病原菌尚未查清楚，而细菌感染后的经验治疗药物选择。对照以上适应证，临床医生应合理选择药物。医院应按照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）要求［6］，进一步加强碳青霉烯类抗菌药物的专档管理。

Pareto定律在质量控制和试验决策中应用广泛［7-8］，该定律认为绝大多数的问题（或缺陷）产生于相对有限的原因，20%的原因造成80%的问题［9］。根据我院“特殊使用级抗菌药物临床使用情况信息表”，对照His系统中相应病历，分析用药的适应证、用法用量、溶媒、用药周期等，为临床正确使用提供相应参考，最大程度控制发生耐药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用回顾性分析的方法，收集我院2020年3月至2020年10月临床使用碳青霉烯类抗菌药物时递交于住院部药房的“特殊使用级抗菌药物临床使用情况信息表”共计153份，调取相应患者的电子病历做进一步分析。

1.2 分析方法及点评依据 采用SPSS22.0统计软件，对153份碳青霉烯类抗菌药物处方按照类型进行数据录入，计算使用科室、临床诊断分布；通过查阅病历，将患者的基本信息、药品名称、使用人数、适应证、药物的用法用量、是否专家会诊、是否微生物送检、处方医生是否有特殊级抗菌药物的处方权等相关信息逐项录入Excel表格中，对不合理使用情况分类。根据文献［3，6］要求，应加强碳青霉烯类抗菌药物的专档管理。依照文献［1］、《碳青霉烯类药物临床使用合理性评价细则》（2018版），结合药品说明书，从用药适宜性、药物的用法用量、治疗疗程、对疗效进行评估的动态实验室检查等方面判断其用药是否合理。

2 结果

2.1 碳青霉烯类抗菌药物不同品种在不同科室使用情况分布 使用了碳青霉烯类的153份病历中有115份为美罗培南，30份为亚胺培南西司他丁钠，8份为比阿培南，三种药物均为注射液。其中注射用美罗培南以肺病科、重症医学科、血液科使用较多。见图1；注射用亚胺培南西司他丁钠以重症医学科、外科、老年病科使用较多。见图2；注射用比阿培南仅在重症医学科、肺病科、老年病科使用。

图1 注射用美罗培南使用科室分布Pareto图

图2 注射用亚胺培南西司他丁钠使用科室分布Pareto图

2.2 碳青霉烯类抗菌药物不同品种的临床诊断分布情况 153份病历中，患者临床诊断以肺部感染为主（89人），其次为脓毒血症（9人）、腹腔感染（9人）、颅内感染（7人）及其他感染。其中使用注射用美罗培南的临床诊断主要集中在肺部感染、脓毒血症、颅内感染；注射用亚胺培南西司他丁钠的临床诊断主要集中在肺部感染、胰腺炎、腹腔感染。见图3、图4。

图3 注射用美罗培南临床诊断分布Pareto图

图4 注射用亚胺培南西司他丁钠临床诊断分布Pareto图

2.3 碳青霉烯类抗菌药物临床使用的合理性评价分析 153份病历中有126份用药医嘱管理及使用基本合理（82.4%），27份（17.6%）存在不同程度的用药不合理现象，包括2例无适应证用药，2例用法用量不适宜；15例无专家会诊意见；11例无微生物送检及7名处方开具医生非高级职称。见表1。

表1 2020年3～10月碳青霉烯类抗菌药合理性评价分析结果

3 讨论

抗生素的合理使用是当今全球关注的问题之一，尤其是限制级抗菌药物，如何加强其临床使用管理，促进合理用药，减少耐药菌的产生是当务之急［10］。我院自2020年3月开展碳青霉烯类抗菌药物的合理性点评工作以来发现，一方面，临床医师对于加强碳青霉烯类抗菌药物使用管理的必要性尚无足够的认识；另一方面，临床医师仅根据患者的生理、病理及简单的实验室指标来经验性用药。本研究分析出主要问题如下：①适应证不适宜，2例为轻度的骨折术后感染。②儿科用药单次剂量过大，1月～12岁儿童，未按照体重（10mg/kg/次）计算。③对特殊使用级抗菌药物限制处方权限的临床医师开具了此类处方。④有会诊权限的专家未进行会诊，或者无会诊记录。⑤在开具处方前未做痰液、伤口分泌液、脑脊液等的病原学送检。⑥治疗过程中没有动态地进行血常规、PCR、降钙素原等的实验室检查；也没有做细菌培养。⑦临床医生填写的“特殊使用级抗菌药物临床使用情况信息表”与医嘱中不一致。

我院在“加强碳青霉烯类抗菌药物等特殊使用级抗菌药物临床使用管理”此项工作开展以来，临床科室合理使用此类药物不甚理想，很多环节的工作流程需大力改进。第一，此项工作需医务处及医院信息系统的大力支持：①医务处定期发文对“特殊使用级抗菌药物处方权限人员名单”“特殊使用级抗菌药物会诊人员名单”进行更新，并将名单提供给信息科，进行权限维护。②医务处定期开展关于加强碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级别抗微生物药物临床合理、规范使用管理的全员培训。③医务处定期公布“特殊使用级别抗菌药物”临床使用后药学部门做出的点评分析报告。④医务处对临床不合理使用“碳青霉烯类抗菌药物及替加环素”的科室及个人进行警告、通报批评，严重不合理使用或警告、通报批评后继续使用不合理者给予经济处罚。第二，临床科室合理科学的选用、使用碳青霉烯类抗菌药物：①适应证适宜、用法用量准确、有效溶媒是合理使用药物的首要前提。②取得高级技术职务资格的主任或副主任医师，经专项培训并考核合格后，才可以授予相应的特殊使用级抗菌药物的处方权。③会诊专家为肺病科、脑病科、重症医学科、感染科等具有抗感染药物临床使用经验的医师或具有指导抗感染药物规范使用的临床药师等相关专业的专家。④处方医师及科主任签字笔迹与留存在药房的签字留样笔迹一致。⑤在开具处方前必须有相应的病原学送检、有权限的会诊专家会诊，并在病历中有会诊记录（外院专家会诊的，亦在病历中记录），方可在His系统中录入医嘱。⑥治疗过程中应该动态评估血常规、PCR、降钙素原等实验室检查，不断对治疗效果进行评价。⑦临床医生需正确、真实填写“特殊使用级抗菌药物临床使用情况信息表”，表中“用药主要诊断”必须在病历中入院诊断或新增诊断中有记载；“药物用法用量”与医嘱中一致；“会诊专家”处填写会诊专家姓名；“微生物送检号”与病历中检验号一致。将填写完整地信息表交于住院部药房，经药师审核合格后，方可领用相应药品。第三，住院部药房药师不能单纯发药，需审核以下内容：①审核药师必须尽职尽责，认真审核临床递交的“特殊使用级抗菌药物临床使用情况信息表”，并检查填写内容是否完整、准确。②会诊专家是否在“特殊使用级抗菌药物会诊人员名单”范围内。③处方医师是否在“特殊使用级抗菌药物处方权限人员名单”范围内。④处方医师及科主任签字笔迹是否与医务人员留存在药房的签字笔迹留样一致。⑤审方药师签名应该为谁审方，谁签字，谁负责，责任到人。⑥紧急情况下越级使用特殊使用级抗菌药物，需填写“特殊使用级抗菌药物临床紧急情况使用信息表”，使用时间限定在24小时之内，其后需要补办“特殊使用级抗菌药物临床使用情况信息表”。紧急情况使用需记录。通过以上工作，进一步加强碳青霉烯类以及替加环素等特殊级别抗微生物药物的管理，促进临床更加合理规范使用药物，有效控制细菌耐药的发生。