孕29周并完全性前置胎盘内镜下食管异物取出1例

王彩虹 谭海霞

河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖734000

完全性前置胎盘，也称为中央性前置胎盘，是指孕28周后，胎盘组织种植于子宫下段，下缘完全覆盖宫颈内口且位置低于胎先露部，约占妊娠妇女的0.3%～0.5%，且呈逐年增加的趋势［1，2］。完全性前置胎盘的病因多种多样，主要涉及子宫内膜病变、滋养层发育迟缓、多胎妊娠、年龄及吸烟等生活方式因素［3-5］。作为妊娠晚期阴道出血的主要病因，其与早产、围产期死亡率和发病率增加均有关，属于妇产科高危疾病。食管异物属急诊病例，主要表现为滞留部位明显持续的异物感或疼痛，吞咽活动时加重，尖硬异物损伤食管可出现气管食管瘘、颈部或胸骨后剧烈疼痛，梗阻部位黏膜糜烂、出血、形成溃疡等［6-8］。食管中段主动脉搏动处较大尖硬异物穿破食管壁刺入主动脉可发生致命性大出血［9-11］。当完全性前置胎盘孕妇合并食管异物时，可能导致严重的临床症状，并增加母体胎儿的死亡风险。因此需尽早诊断，借助内镜检查积极处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者28岁，孕29+4周，于2020年6月4日因“进食时不慎误咽异物2小时”就诊于我院耳鼻喉科。自述2小时前进食时不慎误咽牙签样异物，即刻出现咽部疼痛、食道异物感、吞咽困难伴胸骨后疼痛。患者曾足月分娩一胎，无流产史，此为二胎，孕3个月时出现阴道无症状流血一次，子宫、附件彩超提示胎盘位于子宫腔前壁，功能Ⅱ级，胎盘下缘覆盖宫颈内口，诊断为完全性前置胎盘。经住院治疗后至今再未发生阴道流血情况。

1.2 诊断及治疗经过 患者急诊就诊于耳鼻喉科，经检查患者咽部未见异常。消化内镜医生建议行急诊内镜下异物取出术，通过术前谈话告知风险事宜后，患者家属未签字，自动离院。次日患者再次来耳鼻喉科就诊，上述症状加重，但无明显的恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，无晕厥、无发热。耳鼻喉科医生予以电子喉镜检查。喉镜所见，鼻腔：双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲无肥大，鼻咽部检查双侧圆枕对称，咽隐窝黏膜光滑。咽部：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生。会厌：会厌抬举正常。喉：双侧梨状窝对称，黏膜光滑，双侧声带无充血肥厚，边缘光整，运动对称，声门闭合良好。喉镜诊断：慢性咽炎。

为进一步诊断治疗，患者再次就诊于消化内科门诊，经专家会诊后，建议急诊行内镜下异物取出术，由消化内镜医生行术前谈话告知注意事项和风险事宜，家属签署知情同意书。内镜护理人员对患者实施个体化的心理疏导并反复指导患者配合内镜检查的方法后，行电子胃镜检查。电子胃镜检查所见：食管距门齿约22cm处可见食物残渣阻塞食管腔，使用胃镜异物网兜取出异物，再次观察食管上段黏膜光滑，未见糜烂、损伤，余黏膜光滑完整，血管纹理清晰，蠕动、扩张良好，NBI模式下未见异常。胃镜诊断：食管上段异物取出术。

为保证安全，内镜医生建议做子宫、附件彩超检查。待稍休息安静后由内镜护士陪同患者行子宫、附件彩超检查。超声所见（图1、图2）：宫腔内显示一胎儿图像，呈头位，双顶径74mm，头围269mm，腹围237mm，股骨长度54mm，胎心搏动146次/分，头颅光环完整、胎儿胃泡、膀胱、肝、肾可见。胎盘位于子宫腔前壁，功能Ⅱ级，胎盘下缘覆盖宫颈内口，羊水深度62mm。脐动脉血流指数：PS：46cm/s ED：20cm/s S/D：2.3 PI：0.79 RI：0.57超声诊断：1.宫内晚期妊娠，胎儿存活。2.羊水正常。3.前置胎盘（完全性）。

图1 宫内晚期妊娠

图2 胎儿超声血流

2 结果

在内镜下成功取出1.2cm×1.5cm的不规则食物残团，食物残团内可见一0.2cm×1.2cm的长形尖硬异物（图3）。退镜后观察食管上段黏膜未出现明显划痕（图4）。患者自诉食管异物感、吞咽困难以及胸骨后疼痛等症状明显缓解。术后行腹部彩超检查消除患者顾虑，详细告知观察注意事项后回家休养，随访患者无特殊不适。

图3 食管异物取出前

图4 食管异物取出后

3 讨论

前置胎盘分为完全性、部分性、边缘性前置胎盘以及低置胎盘4种类型，其典型的临床症状表现为无痛性阴道流血，可伴贫血、胎儿窘迫、胎位异常甚至休克等表现［12］。完全性前置胎盘初次出血时间多发生在28周左右，出血频繁且量较多，称为“警戒性出血”［13］。有研究报道，与其他类型相比，完全性前置胎盘患者的妊娠结局最差［14］。因此医护人员需加强对此类患者的重视，及时有效的诊断治疗，以确保母体胎儿的生命安全。

成人食管异物易发生于食管上中段，最常见的原因是鱼刺、动物骨骼、枣核、假牙、硬币等。研究证实80%～90%的异物可自发通过食道而不会引起任何临床症状，但一些尖锐异物可引起穿孔，导致食管旁脓肿、气管食管瘘、主动脉食管瘘、皮下气肿，气胸、误吸甚至窒息等严重的并发症［15，16］。此外，Wang ZX等［17］通过回顾性分析234例食管异物患者，证实了内镜检查是治疗食管异物的一种安全有效的方法。因此，一旦食道异物被诊断，内镜医生及内镜护士应根据异物特征及与异物有关的食道解剖学位置，制定全面合理的治疗计划。

本病例中孕29周并完全性前置胎盘食管异物的患者在临床属极少见病例。食管异物在无外科手术指征和内镜检查禁忌证的情况下均需早期内镜下取出。此患者正处在“警戒性出血”时期，在不能实施任何麻醉的情况下行内镜下食管异物取出风险较大，不仅需要内镜操作技术精湛的内镜医生，而且需要异物取出操作熟练的内镜护士配合，还需患者强大的心理支持。操作过程中患者反复恶心、呕吐造成腹压增高，致使子宫下段伸展，牵拉宫颈内口，可诱发不良结果的发生。本文中此患者通过反复多次就诊于门诊不同科室、不同医生，各科医生均给予患者多次耐心、细致的讲解、告知术中、术后可能发生的意外和并发症，内镜护理人员实施个体化的心理疏导并反复指导教会患者配合内镜检查的方法，最终取得患者与家属的理解配合，签署知情同意书，在医、患、护的共同努力、信任、配合下成功取出异物，避免了并发症的发生。此成功病例的救治经验、护理方法值得分享借鉴。