经前外侧入路治疗儿童肱骨小头Kocher-Lorenz型骨折1例并文献复习

周荣 王玺 许江 俞国河

1.古浪县中医院，甘肃 武威733103；2.武威市中医院，甘肃 武威733000

肱骨小头骨折是一种肱骨远端关节冠状面的骨折，临床中较为少见，约占肱骨远端骨折的6%和肘部骨折的1%［1-2］。因为肱骨冠状面的骨折块主要是由肱骨小头的软骨面及其周围的软骨构成，几乎没有骨组织，所以肱骨小头骨折在临床中诊断较为困难，容易漏诊［3-4］。目前临床中多采用肘关节外侧入路进行手术治疗，我院采用肘关节前外侧入路对1名Kocher-Lorenz型肱骨小头骨折患儿进行手术治疗获得了良好的临床疗效，现汇报如下。

1 病例资料

患儿，女，12岁，因“摔倒致伤右肘部肿痛、活动受限3小时”于2020年10月27日来我院骨伤科就诊。患者自诉入院前3小时步行时不慎摔倒，右手撑地，当即感右肘部疼痛，动则疼痛加剧，继而肿胀，经休息后肿痛无明显缓解，经门诊行X片检查后收住我科。入院症见：右肘关节肿痛，尤以外侧明显，肱骨外髁处压痛明显，肘后三角关系无异常，右肘关节屈伸及旋转活动受限，右侧桡、尺动脉搏动正常，手指感觉、活动及血运正常。实验室检查：血常规、尿常规、凝血四项、手术五项均未见异常；生化全项示：TBIL 21.28μmol/L，IBIL 17.24μmol/L。心电图未见明显异常。X片示：右肱骨远端关节，冠状面骨折，侧位可见骨折块向前近端移位，正位因骨折块与肱骨下端重叠，骨折不明显，见图1。患者入院后进一步行右肘关节CT平扫检查并进行三维重建，CT示：右肱骨小头冠状面骨折，骨折块向前上方移位，为Kocher-Lorenz型骨折，见图2。患者进一步行术前检查，予冷敷治疗，静脉予甘露醇注射液消肿治疗，患肢暂时予高分子石膏托固定，3天后在臂丛神经阻滞麻醉下行右肱骨小头骨折切开复位克氏针内固定术治疗。麻醉生效后，患者仰卧于手术台上，右上臂绑止血带，术区常规消毒3遍，铺无菌巾单。取右肘关节前外侧切口，自肘关节上约4cm处在肱二头肌外侧缘纵行向远端切开，在肘横纹处向肘关节内侧移行约2cm，切口呈“L”型。依次切开皮肤、筋膜，在肱桡肌和肱二头肌间隙进入，将肱二头肌拉向内侧，显露肱二头肌下的肱肌，显露肱桡肌和肱肌之间走行的桡神经，将肱肌外侧缘部分肌肉钝性分离向外侧牵拉，保护桡神经，显露肘关节前侧关节囊。纵行切开关节囊，显露肱骨小头骨折块，见骨折块错位。冲洗切口及关节腔瘀血，并清除骨折块间的血凝块，复位骨折块，见关节面平整解剖复位后依次从前外侧向内侧，后侧向前各钻入1枚克氏针，交叉固定骨折块，活动肘关节见骨折块固定牢靠，经C型臂透视见骨折复位良好，克氏针在位后冲洗切口，剪短克氏针折弯针尾，置于皮外，逐层缝合切口，皮肤予美容缝合，无菌敷料包扎，肘关节屈曲90°中立位固定肘关节后安返病室。术后抬高患肢，继续予甘露醇消肿治疗，予氨酚待因片止痛治疗，予头孢唑林钠预防感染治疗，麻醉过后即指导患儿进行手指屈伸活动训练。术后第1天予换药，复查X片，进一步指导患儿进行肩关节、腕关节、手指诸关节功能训练，术后1周出院。术后4周复查X片，见骨折愈合良好（见图3），予拔除克氏针，拆除石膏固定，逐步指导患儿进行肘关节康复训练，术后6周复查肘关节Mayo评分［1］88分，关节功能恢复良好。

图1 术前正侧位X片

图2 术前CT三维重建片

图3 术后正侧位X片

2 讨论

肱骨小头骨折是一种罕见的复杂骨折［5］，有数据显示成年女性更为常见，男女比例约为1∶4［6］。目前大多数学者认为，儿童的肱骨小头软骨较多，肘关节前倾角较大是不易发生肱骨小头骨折的重要原因［7］。肱骨小头骨折最初被Bryan、Morrey分为三型，后来又被McKee进行了修正，目前被分为四型［1］：Ⅰ型骨折又被称为Hahn-Steinthal骨折，这种类型骨折仅仅涉及肱骨小头；Ⅱ型骨折又被称为Kocher-Lorenz骨折，为肱骨小头冠状面骨折，有些骨折块会有少量软骨下骨；Ⅲ型为Kocher骨折，为肱骨小头粉碎性骨折；Ⅳ型骨折则为肱骨小头及滑车外侧部分的骨折。根据上述分型本次病例应为Ⅱ型，即Kocher-Lorenz骨折。由于肱骨小头的旋转中心位于肱骨干前12～15mm，因此当患者摔倒伸手撑地或者肘关节受到直接暴力时肱骨小头很容易受到桡骨小头冠状面的剪切暴力而发生骨折［8］。

普通X线片是诊断肱骨小头骨折的基本影像学检查，但是肘关节正位影像常因骨折块与肱骨下段重叠而容易漏诊，因此侧位或斜位X片更有诊断价值［9］。单纯的肱骨小头骨折在肘关节侧位X片上一般表现为半月形骨折影，而骨折累及滑车是可表现为典型的“双弧征”［10］。此外，进一步进行肘关节CT平扫及三维重建不仅可以进一步明确诊断还能为手术方案的制定提供可靠依据。而对于年龄更小的患者，因为肱骨远端未完全骨化，肘关节的MRI或关节腔造影检查则为明确诊断提供了重要依据。

肱骨小头骨折为关节部位的骨折，骨折块没有韧带、肌腱复位，因此通过牵引是无法复位的，既是通过挤压获得了解剖复位，维持稳定也是极其困难，因此手术治疗是首选的治疗方式［2］。Nauth等［11］通过对28名肱骨小头骨折患者根据其骨折特征进行普通松质骨螺钉、Herbert钉、克氏针或重建钢板固定后进行56个月的随访，患者肘关节Mayo评分评价为91分，术后活动范围19°～138°，患者预后良好。Widhalm等［12］对1994年至2010年手术治疗的34名肱骨小头患者（25名女性，9名男性）进行随访（至少5年），并对患者的临床效果和关节改变情况进行回顾性研究，认为切开复位内固定治疗可以获得满意的肘功能，较低的肘关节骨性关节炎发生率。焦昌明等［13］通过对19例肱骨远端冠状面剪切骨折患者进行切开复位Herbert钉固定治疗，平均随访13.35个月，患者肘关节Mayo功能评分优良率为89.5%，患者未出现肘关节不稳、骨坏死、骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症。本病例采用前外侧入路进行手术治疗，克氏针固定，肘关节Mayo评分88分，功能恢复良好。我们认为，如果没有手术禁忌证，手术治疗仍然为首选，如果患者家属不愿行手术治疗，可尝试进行保守治疗，但应密切观察骨折情况，如果失败应行手术治疗。对于年轻患者如果骨折块较小无法固定，因为漏诊出现软骨炎的患者我们建议行骨折块切除术，早期鼓励患者进行肘关节活动训练。骨折块较大的患儿应行手术切开复位内固定治疗，克氏针对骨骺的影响较小，对于儿童来说应为首选内固定物。

肱骨小头骨折儿童发病较为少见，因儿童肱骨远端骨骺较多，骨化不完全，因此骨折具有特殊的模式，临床中容易出现漏诊、误诊。如果能引起临床医师重视，采取正确的诊断方法及治疗方案，那么可以显著避免肘关节僵硬、不稳定、创伤性关节炎等并发症的发生。