关节镜下双后内侧入路治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效

董海涛

兰州大学第二医院，甘肃 兰州730030

膝关节后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱骨折是一种常见的膝关节损伤类型，随着参与体育活动人群和车祸发生率的上升，胫骨止点撕脱性骨折的患病率呈持续上升趋势［1］，通常需要手术治疗，非手术治疗常导致相关并发症，特别是膝关节纤维化损伤后导致膝关节失稳，影响正常膝关节运动和功能［2］。手术干预以重建交叉韧带、促进骨折愈合，恢复膝关节稳定性为目的，成为治疗的最佳选择。目前手术方式多样，膝关节镜技术成为主流趋势，但不同术者对于手术入路有不同选择。本研究旨在探讨关节镜下双后内侧入路治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年10月我院采用关节镜下双后内侧入路治疗18例膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折患者，其中男性7例，女性11例，年龄27～54岁，平均（40.94±7.56）岁。所有患者经过体格检查和影像学检查，诊断为膝关节后交叉韧带止点撕脱骨折。见图1。

图1 术前影像学

1.2 手术方法 腰麻后，患者取仰卧位，右下肢束气囊止血带。碘伏消毒术区皮肤，铺手术单，屈膝90°。常规置入关节镜，检查膝关节内、外侧半月板结构，股骨内、外侧关节软骨结构，前、后交叉韧带结构。后将关节镜镜头通过后交叉韧带与股骨内侧的间隙进入关节后内侧间室，使用黑色留置针穿刺后内侧关节囊，通过关节镜观察穿刺针进针位置，建立后内侧入路。一个入路偏内在高位，置入工作通道，一个紧贴胫骨平台作为观察通道（图2A）。通过后内侧入路观察，见后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折，骨折块向上移位，骨折断端嵌顿软组织（图2B）。使用刨削器、等离子刀彻底清理骨折断端，使用大弯血管钳，从前路复位骨折块。用1.0mm克氏针临时固定，C-型臂透视骨折复位良好，植入空心加压螺钉固定（图2C、D），再次透视骨折复位良好。于前路再次探查，见前、后交叉韧带张力良好，反复冲洗关节腔。缝合，包扎伤口后，下肢伸直位支具固定，安返病房。

图2 手术过程及术后X线表现

1.3 术后处理 术后患肢支具固定于伸直位2周，术后4周去除治具外固定，术后6周膝关节主动屈伸达到120°。术后即开始主动行股四头肌等长收缩、直腿抬高及踝关节跖屈、背伸运动，第3周开始逐步加强膝关节活动度训练，并开始部分负重行走，术后8周可完全负重行走。术后3月、6月及1年复查，并随访Lysholm评分、IKDC评分。

1.4 疗效评定 采用Lysholm评估膝关节功能［3］，该评分满分为0～100分，分值越高，表示患者膝关节功能越好。采用IKDC评估患者膝关节及韧带情况［4］。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。对术前、术后6个月的Lysholm评分、IKDC评分比较，采用配对设计资料t检验进行统计。检验水准α=0.05。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间65min，术中出血量约1mL，无血管、神经等并发症发生。术后患者均得到随访，随访时间6～12个月，平均（9.94±1.43）个月。复查X线片显示骨折复位良好（如图2E、F），术后6个月Lysholm评分、IKDC评分较术前增加（P＜0.05），术后18例患者均恢复良好，后抽屉试验均为阴性。见表1。

表1 术前及术后6个月膝关节功能评分（分，±s）

表1 术前及术后6个月膝关节功能评分（分，±s）

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3 讨论

PCL起自胫骨髁间隆起的后方，止于股骨内髁的外面，可防止胫骨向后移动，是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴［5，6］。因此，PCL损伤后不仅可造成关节直向及旋转不稳，还可导致膝关节的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定，甚至导致退行性骨性关节炎，所以对于后交叉韧带损伤患者通常推荐手术治疗［7，8］。过去，通常选用切开复位内固定，但是，近年来随着关节镜技术的发展，关节镜下手术成为目前最主要的治疗手段。

目前，在治疗后交叉韧带损伤中，常用关节镜入路主要有前内侧、前外侧常规入路，添加后内侧和后外侧入路。与前几种入路相比，双后内侧入路手术视野可以克服开放手术的盲区，能够直接观察到关节内各结构的损伤，也方便关节镜器械操作，并且可以观察到骨折块固定后的稳定程度，有利于骨折固定及术后康复，同时可有效避免腓总神经损伤，是一种较安全、方便的手术入路选择［9，10］。本研究选择双后内侧入路，利用空心加压螺钉修复后交叉韧带损伤，此螺钉操作简单，且具有良好的抓持力及加压作用，在操作中可轴向加压使骨折紧密对合，促使骨块固定稳定可靠［11］。

本研究患者均采用关节镜下双后内侧入路，利用空心加压螺钉固定，术中操作简便，且手术时间短，术后复查X线片显示骨折复位良好，术后Lysholm评分、IKDC评分较术前明显改善，且查体后抽屉试验均呈阴性，取得满意疗效。因此，关节镜下双后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种安全、有效且操作简单的手术方式，值得临床推广。