甲苯磺酸瑞马唑仑在老年肩部手术的麻醉效果及安全性分析

刘文斌 张继青 黄生辉

兰州市第二人民医院，甘肃 兰州730046

由于运动健身与竞技的增加，肩关节创伤人群逐渐增加，使得肩关节手术逐年增加。肩关节镜手术具有创伤小、损伤轻恢复快、安全等特点，正逐渐替代传统开放式手术［1-2］。肩关节镜手术过程中可以进行控制性降压，有利于保持手术视野清晰，促进患者术后康复。但是由于其特殊的手术体位、术中需控制性降压等，对患者呼吸循环可产生一定影响，为此对于麻醉的要求比较高［3-4］。全身麻醉虽可满足手术要求，但是存在术后疼痛剧烈、用药量大、循环波动大等不足［5］。臂丛神经阻滞联合全身麻醉可实现优势互补，减轻应激反应，保持患者血流动力学稳定，减轻对呼吸循环系统功能产生的负面影响［6］。而随着超声技术的发展，超声应用可提高神经阻滞的成功率，有利于麻醉药物在神经鞘中的扩散情况，减少并发症的发生［7］。右美托咪定为常见的麻醉辅助药物，具有恢复时间快、不良反应小等特点，但是患者术后容易出现疼痛及神经损伤等情况。瑞马唑仑结构属苯二氮 类药物，为一种短效GABAA受体激动剂，有利于促进患者苏醒，恢复患者的认知功能，从而降低疼痛及神经损伤等可能性。本研究探讨与分析了甲苯磺酸瑞马唑仑在老年肩部手术的麻醉效果及安全性，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至12月在本院进行肩关节镜手术的患者60例，随机分为观察组与对照组，各30例。两组患者性别、年龄、体重指数、手术部位、ASA分级、手术时间等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 入选标准 纳入标准：①年龄20～70岁，择期行肩关节镜手术；②病情稳定；③沟通和理解能力均正常；④无肩袖手术史；⑤ASAⅠ～Ⅱ级；⑥知情同意本研究；⑦单侧手术。排除标准：①已知乙肝或丙肝患者或乙肝病毒携带者、COVID-19检查阳性者；②已知对苯二氮 类药物过敏者，或者存在应用此类药物的禁忌证者；③术前24h使用阿片类药物，神经阻滞失败者；④长期服用镇静镇痛药物史患者；⑤妊娠与哺乳期妇女；⑥肝肾功能异常、凝血功能异常。

1.3 麻醉方法 所有患者都给予超声引导臂丛神经阻滞联合全身麻醉，术前禁食12h。入室后开放外周静脉，监测生命体征，在全身麻醉诱导前10min行超声引导臂丛神经阻滞，将高频线阵超声探头垂直于颈动脉搏动处，固定探头。在三条神经干周围注射0.2%罗哌卡因20mL，对照组注射右美托咪定（国药准字H20090 248，江苏恒瑞医药股份有限公司）1μg/kg，术中持续泵注丙泊酚和右美托咪定，手术结束前30min停止泵注。观察组注射甲苯磺酸瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034）1μg/kg，术中持续泵注丙泊酚和瑞马唑仑，手术结束前30min停止泵注。手术结束时连接静脉镇痛泵，把芬太尼100μg加至稀释生理盐水100mL中，泵速2mL/h，持续泵注。

1.4 观察指标（1）记录两组各神经支配区麻醉起效时间，其中操作完成至各神经支配区痛觉消失的时间为麻醉起效时间。（2）麻醉效果［6］。优：手术期间患者没有任何应激反应产生，患者表情自然，术后无并发症出现；良：手术期间患者出现程度轻微应激反应，患者表情较自然，术后无并发症出现；差：无达到上述标准甚或恶化。总有效率=（优+良）/总例数×100.0%。（3）在术后1d、2d、3d采用视觉模拟评分法（VAS）评分患者的疼痛程度，评分越低表明疼痛程度越轻。（4）记录两组术后拔管时间、苏醒时间与住院时间。

1.5 统计学方法 选取SPSS16.00软件进行数据分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，对比采用t检验，计数资料采用百分比表示，对比采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者各神经支配区起效时间比较 两组患者在麻醉中都无严重并发症发生，观察组腋神经、尺神经、正中神经、桡神经、皮神经麻醉起效时间都短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各神经支配区起效时间比较（min，±s）

表2 两组患者各神经支配区起效时间比较（min，±s）

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2.2 两组患者麻醉效果比较 观察组的麻醉效果优良率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较（例）

2.3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 观察组术后1d、2d、3d的疼痛VAS评分低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（分，±s）

表4 两组患者术后不同时间点VAS评分比较（分，±s）

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2.4 两组患者术后恢复情况比较 观察组术后拔管时间、苏醒时间与住院时间都短于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表5 两组患者术后恢复情况比较（±s）

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3 讨论

肩关节手术为临床常见手术，术中多需要采用超声引导臂丛神经阻滞联合全身麻醉。其中臂丛神经阻滞能为肩关节手术提供良好的围手术期镇痛，对于患者的身心影响比较小［8］。臂丛神经阻滞的目的在于使用更短的时间，以尽量小的代价达成一个尽量完善的阻滞，其中关键在于准确的解剖定位和局麻药在神经周围的均匀扩散［9］。特别是超声技术具有动态观察、操作方便、无创伤、定位准确的特点，可实时监控进针过程和麻醉药物扩散情况，也可清楚显示臂丛神经四个解剖断层的结构，从而提高阻滞效果［10］。本研究显示，观察组的腋神经、尺神经、正中神经、桡神经、皮神经麻醉起效时间都短于对照组，麻醉效果优于对照组。从机制上分析，甲苯磺酸瑞马唑仑是咪达唑仑的类似物，其在咪达唑仑的结构上引入可以代谢的丙酸甲酯侧链。瑞马唑仑也作用于GABAA受体，抑制神经元电活动，产生镇静作用，也可增强含有γ亚基的GABAA受体活性，使得机体内细胞内膜电位增大而产生超极化，导致机体兴奋性下降，从而提高麻醉效果，提高麻醉起效时

间［11］。

臂丛神经和膈神经非常接近，超声引导下喙突旁臂丛神经阻滞能加快麻醉起效时间，同时并不延长麻醉持续时间［12］。但肩关节镜手术过程中所要求的体位较特殊，术中需要实施控制性降压干预，术后容易出现疼痛状。超声引导下神经阻滞复合全身麻醉，可以产生预先镇痛效果，能够阻止外周损伤冲动向中枢进行传输，降低应激反应发生的可能性，从而减少全麻药物的应用剂量［13-14］。本研究显示，观察组术后1d、2d、3d的疼痛VAS评分低于对照组。从机制上分析，甲苯磺酸瑞马唑仑具有阻滞时间长、起效快、无蓄积、代谢不依赖肝肾功能等优点，可产生感觉和运动阻滞分离的现象，有利于患者术后早期功能锻炼，从而缓解患者的疼痛感觉。神经阻滞复合全身麻醉可以明显降低肩关节镜手术患者的应激反应，可以有效阻滞肩部手术区域，也有利于保持术中生命体征平稳，可起到良好的镇痛作用［15］。本研究显示观察组术后拔管时间、苏醒时间与住院时间均短于对照组。从机制上分析，超声引导臂丛神经阻滞可让多条靶神经均可准确注射麻醉药物，使药物均匀扩散到神经束表面［16］。甲苯磺酸瑞马唑仑的应用有利于缩短阻滞起效时间，增加阻滞时效，促进患者恢复自主运动能力，从而有利于患者康复。由于人力与时间的限制，本研究纳入的病例比较少，且没有进行多时间点分析，将在后续研究中进行探讨。

总之，甲苯磺酸瑞马唑仑在老年肩部手术中的应用有很好的安全性，能提高麻醉效果，加快神经阻滞时间，促进缓解患者疼痛，有利于患者康复。