急诊绿色通道模式下溶栓治疗对轻中型急性缺血性脑卒中影响

朱 琳,夏 东，乔 林

1.北京老年医院 急诊科，北京 102200；2.北部战区总医院 第一派驻门诊部，辽宁 沈阳 110016

缺血性中风是由中枢神经系统的脑动脉阻塞引起的一种严重疾病[1]。急性缺血性脑卒中占所有中风的80%，特点是发病率、病死率、复发率高，且预后差[2]。因此，争取最短时间疏通闭塞血管是急性缺血性脑卒中的治疗关键。急性缺血性脑卒中发病3.0～4.5 h以内的理想溶栓药物为阿替普酶，其溶栓效果好，但时间依赖性大，即溶栓时间越早，血管再通率越高，患者预后越好[3]。因此，建立高效的急诊溶栓通道、缩短急性缺血性脑卒中患者就诊至溶栓治疗时间十分重要。本研究旨在探讨急诊绿色通道模式下溶栓治疗对轻中型急性缺血性脑卒中的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将北京老年医院自2020年1月至2021年1月收治的急诊绿色通道模式下接受溶栓治疗的55例轻中型急性缺血性脑卒中患者纳入B组，另将自2019年5月至2020年5月收治的传统急诊流程入院模式下接受溶栓治疗的54例轻中型急性缺血性脑卒中患者纳入A组。纳入标准：符合轻中型急性缺血性脑卒中诊断标准[4]；满足溶栓治疗指征，无溶栓禁忌证；发病时间≤4.5 h。排除标准：有严重高血压、恶性肿瘤及溶栓禁忌证；有急性出血倾向或活动性内出血；有可疑蛛网膜下腔出血倾向；既往颅内出血史；近3个月内有卒中史或重大头颅外伤史。A组中，男性30例，女性24例；平均年龄(65.24±7.73)岁；合并高血压31例，糖尿病26例，冠心病12例，心房颤动11例；既往缺血性脑卒中11例；吸烟15例，饮酒12例。B组中，男性29例，女性26例；平均年龄(64.87±7.54)岁；合并高血压28例，糖尿病29例，冠心病11例，心房颤动15例；既往缺血性脑卒中16例；吸烟19例，饮酒11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者均接受阿替普酶(0.9 mg/kg)静脉溶栓治疗。A组采用传统急诊流程入院模式，即患者发病后自行到急诊科挂号就诊，然后经问诊、查体后行急诊脑CT及相关检查，经患者和家属同意后收住院，给予溶栓治疗。B组采用急诊绿色通道模式，急救人员现场预判发病时间和症状等情况后，立即通知急诊室开启绿色通道，由急诊室医师进行初诊，神经科医师进一步明确轻中型急性缺血性脑卒中诊断及阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证，评估美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分，确定急诊血常规、快速随机血糖、凝血常规及血生化、心电图已经送检或执行，对患者行急诊脑CT，医师现场阅片，判断卒中类型，根据患者具体情况与家属沟通，获取家属同意并签署溶栓知情同意书之后，对患者进行溶栓治疗。

1.3 观察指标 比较两组的溶栓率、就诊至溶栓治疗时间、住院时间、治疗前后NIHSS评分、神经功能改善率及治疗有效率。治疗60 d后，采用NIHSS评分评估治疗效果：治愈，临床症状消失，NIHSS评分降低>90%；显效，临床症状明显好转，NIHSS评分降低46%～90%；无效，临床症状仍然存在或加重、死亡，NIHSS评分降低<46%。

神经功能改善率=(治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分)/治疗前NIHSS评分×100%

有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 两组溶栓率、就诊至溶栓治疗时间及住院时间比较 B组溶栓率高于A组[52.7%(29/55)比31.5%(17/54)]、就诊至溶栓治疗时间短于A组[(54.31±5.68)min比(72.77±1.61)min]、住院时间短于A组[(6.00±1.71)d比(10.26±2.26)d]，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后NIHSS评分和神经功能改善率比较 A组、B组治疗前NIHSS评分分别为(17.89±1.41)分、(17.98±1.50)分，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后分别为(15.38±1.22)分、(6.84±1.37)分，均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组神经功能改善率高于A组(62.0%比14.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗效果比较 A组治愈28例、显效5例、无效21例，有效率为61.1%(33/54)；B组治愈42例、显效7例、无效6例，有效率为89.1%(49/55)。B组有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，急性缺血性脑卒中已成为致死和致残的主要疾病之一[5]。时间窗内溶栓对急性缺血性脑卒中的治疗效果影响明显[4，6]。阿替普酶是治疗急性缺血性脑卒中的有效药物之一[7]，其活性成分Alteplase可以激活纤溶酶原向纤溶酶转化，从而发挥良好的溶栓作用。轻中型急性缺血性脑卒中曾被认为是溶栓治疗的禁忌[8]，但2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南和2013年美国心脏协会/美国卒中协会指南都认为轻中型急性缺血性脑卒中是静脉溶栓治疗的相对禁忌，而不是绝对禁忌[9-10]。有研究发现，未在时间窗内进行溶栓治疗的轻度缺血性中风患者90 d时的残疾率高[11]。Khatri等[12]研究发现，阿替普酶在轻度脑卒中的治疗中具有有效性和安全性。但阿替普酶静脉溶栓的时间窗限制严格，越早实施效果越好，因此，建立高效绿色通道、减少院内延误、缩短就诊至溶栓治疗时间对急性缺血性脑卒中的治疗至关重要。

近年来，我国许多医院设立了脑卒中绿色通道。有研究表明，绿色通道模式下静脉溶栓能有效改善急性缺血性脑卒中患者的预后[13]。本研究结果显示：B组溶栓率、神经功能改善率、治疗有效率均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，绿色通道模式对轻中型急性缺血性脑卒中患者的治疗效果比传统急诊模式更好，与既往研究[14-16]结果一致。随着阿替普酶静脉溶栓治疗的大力推广，溶栓的预后问题也备受关注。本研究中，A组、B组治疗后的NIHSS评分均低于治疗前，且B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，绿色通道模式下开展溶栓治疗能够明显改善患者的神经功能，利于预后。

综上所述，急诊绿色通道模式可显著提高轻中型急性缺血性脑卒中患者的溶栓率，改善患者预后。