内镜下套扎术在食管静脉曲张中应用及其术后再出血高危因素研究

邓水苗，张嘉星，齐 晔，黄晓俊

兰州大学第二医院1.消化科；2.甘肃省消化系统肿瘤重点实验室，甘肃 兰州 730030

1 内镜下套扎术在食管静脉曲张中的应用

肝硬化的病死率呈逐年上升趋势，肝硬化患者后期多器官受累，主要表现为肝功能损伤与门脉高压。当中心静脉与门静脉之间的压力差超过12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，极易发生食管静脉曲张(esophageal varices，EV)破裂出血，给患者带来致死性伤害[1-3]。约有一半的肝硬化患者会出现EV症状，其中约有30%患者会出现EV破裂出血，病情发展迅速，每次出血的短期病死率高达20%[4-5]。复发性出血在没有预防性治疗的情况下较为常见，每年约有5%～15%的患者发生再出血[6]。内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)采用橡皮圈阻断曲张静脉血流，使套扎部位黏膜与黏膜组织发生缺血性坏死，组织脱落后形成浅溃疡，愈合后形成结缔组织瘢痕[7-8]。同时，EVL具备良好的二级预防作用[9-10]。有研究发现，EVL的不良事件发生率为15%～40%。这意味着，在接受EVL的患者中，近半数患者会出现一定程度的术后并发症[11-12]。EVL在治疗EV时，仍有一些危险因素导致再出血发生，EVL联合不同治疗方法可以降低再出血的发生概率[13-14]。

2 EVL联合不同治疗方法对EV出血的防治效果

2.1 EVL联合卡维地洛对EV出血的防治效果 EV出血的主要预防方法有两种，一种是使用非选择性β阻滞剂(non-selective beta blockers，NSBBs)，另一种是内镜下EVL[15-16]。对于EV未出血患者，推荐使用NSBBs进行药物治疗。EVL联合NSBBs是预防再出血的标准方法之一。原姗姗等[17]报道，EVL联合卡维地洛治疗EV出血患者，术后肝功能Child-Pugh分级与EV程度分级均优于EV对照组，术后再出血率明显低于EV对照组。这说明，EVL联合卡维地洛治疗效果显著。盛竹鸽等[18]研究发现，EVL联合卡维地洛治疗EV出血患者的有效率显著高于EVL单独治疗组；治疗后24个月，EVL联合卡维地洛治疗EV出血患者再出血事件发生率低于EVL单独治疗组。以上结果表明，EVL联合卡维地洛治疗EV，可以显著提高治疗效果，并降低患者术后再出血事件的发生率。可能是由于卡维地洛本身对于β受体具有较强的抑制作用，同时其对于α1受体也有一定的抑制作用。对β受体的抑制作用可以显著降低门脉压力，对α1受体的抑制作用可以使肝内血管的紧张程度及压力降低，这些作用可能与EVL存在一定的协同作用，进而提高治疗效果，降低术后再出血风险。

2.2 EVL联合普萘洛尔对EV出血的防治效果 Yoo等[15]研究发现，EVL与普萘洛尔联合治疗组患者的病死率显著高于EVL组。冷伟[19]研究发现，EVL与普萘洛尔联合治疗组患者的总出血率与总病死率均显著低于EVL治疗组。宋文朗[20]研究发现，使用EVL与普萘洛尔联合治疗组中患者的止血有效率高于EVL治疗组，再出血率低于EVL治疗组；再出血间隔时间长于EVL治疗组。以上结果说明，EVL与普萘洛尔联合治疗可以提高EV的治疗效果，降低再出血发生的概率，延缓再出血发生的时间，对于EV的治疗具有积极意义。但值得注意的是，EVL与普萘洛尔联合治疗可能会导致患者的病死率升高，这种联合治疗方法目前可能存在一定的安全性风险。

2.3 EVL联合硬化剂或组织胶注射对EV出血的防治效果 陈曦等[21]研究发现，EVL 联合硬化序贯组患者的止血成功率高于硬化组，早期与迟发性再出血率均低于硬化组。以上结果表明，EVL 联合硬化序贯治疗对EV效果明显优于单纯硬化治疗，可降低早期与迟发性再出血率。朱庆曦等[22]研究发现，EVL联合组织胶注射治疗组患者中，近期出血6例(6.8%)、远期出血8例(9.0%)、死亡3例(3.4%)，均明显低于硬化剂联合组织胶注射组的5例(7.7%)、16例(24.6%)、6例(9.2%)；EVL联合组织胶注射治疗组仅有2例局部黏膜坏死，而硬化剂联合组织胶注射组中出现了食管溃疡、发热、注射后再出血等12例并发症。这说明，EVL联合组织胶注射治疗可以显著提高治疗效果，降低术后再出血的发生率。

2.4 EVL联合其他治疗方法对EV出血的防治效果 除上述的联合治疗方法外，目前还有其他的联合治疗也被应用于EV出血的防治。张春江等[23]研究发现，EVL联合云南白药散的有效率(95.00%)高于仅采用EVL(67.50%)，EVL联合云南白药散12个月再出血率(15.00%)低于仅采用EVL(35.00%)。这说明，EVL联合云南白药散治疗EV破裂出血患者疗效良好，能够有效降低术后再出血率。Li等[24]研究发现，EVL联合氩等离子凝固术的治疗效果明显优于单独使用EVL，且在二级预防中没有严重的不良事件，但近期再出血率与病死率无显著差异。

3 EVL治疗EV术后再出血的危险因素

有研究发现，EVL联合不同方法治疗EV患者，其手术后再出血的危险因素大致相同。李应杰[25]研究发现，Child-Pugh分级、腹水、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、红色征、脾栓或脾切除术均会显著影响EVL治疗EV患者的再出血概率。Albillos等[26]研究发现，Child-Pugh分级B级、C级患者再出血概率高于A级患者。熊高飞[27]研究发现，EVL治疗EV术后再出血的患者，重度静脉曲张与红色征发生率均显著低于未出血患者。刘庆伟等[28]研究发现，白蛋白、Child-Pugh分级为EVL术后再出血的独立危险因素。王竹等[29]研究发现，术前胆红素水平升高是导致术后再出血率升高的主要因素。Procopet等[30]研究发现，胰岛素抵抗增高与肝静脉压力升高具有同步性，合并糖尿病患者更易发生早期再出血，白蛋白和Child-Pugh分级是EVL术后的主要再出血危险因素。Dell′Era等[31]研究报道，当存在门静脉血栓时，门静脉血流速度会明显降低，从而延长EVL消除EV的时间，加重肝损伤，增加再出血的风险。Child-Pugh分级C级患者凝血功能较差，术后静脉内难以形成血栓，套圈容易脱落，进而形成局部溃疡，容易发生再出血[32-33]。Child-Pugh分级C级提示患者肝功能较差，凝血因子的合成减少，门静脉压力增高，再出血风险升高[34]。食管下段及胃底静脉血流经过胃冠状动脉，直接留回入门静脉主干，能够导致门静脉内径增宽，压力增高，静脉曲张明显，造成患者术后再出血[35]。肝是合成蛋白质的重要器官，EV患者肝功能受损，蛋白合成功能受限，导致血浆白蛋白合成不足，免疫功能降低。同时，肝细胞功能受损，凝血因子合成减少，酶活性降低，凝血酶原时间延长，影响溃疡愈合效果，增加患者术后再出血风险[36]。临床研究表明，EVL治疗EV曲张静脉点数为6～20个，静脉点数越多，患者发生再出血风险越高[37-38]。分析原因为，采用EVL治疗时，静脉血管缺血、坏死，形成浅溃疡，达到止血效果的同时，增加了溃疡面积，而患者溃疡面愈合需要一定时间，EVL治疗后早期存在再出血的风险。临床应加大对EVL治疗EV术后再出血影响因素的预防和干预，降低再出血的发生率，从而改善预后[39-40]。Child-Pugh分级、白蛋白、谷草转氨酶、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、脾栓或脾切除术、重度静脉曲张与红色征均为EVL治疗EV术后再出血的危险因素。

4 小结

EVL在进行多带结扎器之前，需要反复将该装置插入食管，易导致食管撕裂及穿孔，提高误吸风险。与单独采用EVL相比，EVL与卡维地洛、普萘洛尔、组织胶或硬化剂注射分别联合预防EV出血效果更佳，术后再出血事件出现的可能性降低。Child-Pugh分级、白蛋白、谷草转氨酶、曲张静脉内径、静脉曲张血管数量、脾栓或脾切除术、重度静脉曲张与红色征是EVL治疗EV术后再出血的危险因素。EVL术前应纠正肝功能，改善凝血功能，补充白蛋白，从而降低EVL治疗EV术后再出血的发生率。