跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素分析

张涛，杨扉扉，王藜篥，杨盛林，陈禺，张松

（贵州省骨科医院足踝外科，贵州贵阳 550002）

跟骨骨折是因外力创伤，如高处坠落、重物砸伤、挤压等因素导致跟骨处骨骼受到破坏，使跟骨完整性或连续性中断，患者可出现足部剧烈疼痛、肿胀、运动受限等症状[1]。外侧切口内固定术是治疗跟骨骨折的有效措施，通过将足跟部切开，对跟骨进行复位并固定，从而改善患者的临床症状[2]。但部分患者术后康复效果不理想，出现复位不良、错位愈合、皮肤坏死、术后行走能力恢复较差等情况，严重影响其生活质量。因此，若能发现跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素，并给予针对性的干预，对提升患者术后康复效果具有积极意义。鉴于此，该研究对该院2018年1月—2020年12月收治的122例行外侧切口内固定术治疗的跟骨骨折患者的临床资料进行了回顾性分析，着重分析患者术后康复效果的相关影响因素，旨在指导今后对跟骨骨折患者的治疗。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的122例行外侧切口内固定术治疗的跟骨骨折患者的临床资料。其中男84例，女38；年龄27~68岁，平均年龄（41.14±8.74）岁；开放性骨折24例，闭合性骨折98例；Sanders骨折分型：Ⅱ型32例、Ⅲ型47例、Ⅳ型43例。纳入标准：（1）符合《外科学（第八版）》中跟骨骨折的诊断标准[3]；（2）单足骨折；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并其他骨折；（2）合并严重感染；（3）骨转移导致的骨折。该研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

统计两组患者的临床资料，包括年龄、性别（男，女）、是否植骨、合并糖尿病[参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]，患者空腹血糖≥7.0 mol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mol/L诊断为糖尿病]、高血压[参考《中国高血压防治指南2010》[5]，患者收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg诊断为高血压、Sanders骨折类型[使用CT（Siemens Medical Solutions USA,Inc.，国械注进20173331594）检查患肢；分型标准：Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折；Ⅲ型：后关节面3片段骨折；Ⅳ型：后关节面4片段骨折，为严重粉碎性关节内骨折]、受伤至手术时间、手术入路。

跟踪随访患者3个月，参考Maryland足部评分系统标准[6]评价患者的康复效果：优：无疼痛，行走正常，恢复原本工作；良：行走基本正常，但有轻微行走痛，恢复原本工作；中：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫，且磨损严重，有较明显行走痛；差：术后感染、骨缺损，关节僵直。将康复效果评价为优、良的患者纳入康复良好组，将康复效果评价为中、差的患者纳入康复不良组。

统计两组术后康复情况，比较两组基线资料，分析跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用 χ2检验，采用Logistic回归分析检验跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后康复情况

122例患者中康复良好92例（75.41%），康复不良30例（24.59%）。

2.2 一般资料比较

康复良好组与康复不良组的年龄、性别、植骨、糖尿病、高血压比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；康复良好组与康复不良组Sanders骨折类型、受伤至手术时间、手术入路比较，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 多因素Logistic回归分析

将跟骨骨折患者术后康复情况作为因变量（1=康复不良，0=康复良好），纳入符合条件的Sanders骨折类型、受伤至手术时间、手术入路作为自变量（赋值情况见表2），建立多元Logistic回归模型，结果显示，Sanders骨折类型Ⅳ型、受伤至手术时间长、手术外侧“L”形入路是影响跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 赋值情况

表3 跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素多元Logistic回归分析

3 讨 论

外侧切口内固定术是临床治疗跟骨骨折的常用手术，可有效恢复患者跟骨完整性及连续性，帮助患者恢复行走能力。但部分患者术后出现皮肤坏死、行走痛甚至跟骨畸形等情况，严重影响其术后康复。据赵奇等[7]研究显示，跟骨骨折术后康复不良率约为24.40%，与该研究的24.59%较为相似，提示跟骨骨折患者术后康复不良风险较高。因此该研究着重分析跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素，以期提升患者术后康复效果。

该次研究中，多元Logistic回归分析结果显示，Sanders骨折类型Ⅳ型、受伤至手术时间长、手术外侧“L”形入路是跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素。分析其原因可能是：（1）Sanders骨折类型Ⅳ型。Ⅳ型患者包括严重粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块，病情较为严重，同时骨折线自外侧移向内侧，采取外侧入路手术，视野因关节内骨折的复位受到限制，增加手术难度。跟骨骨折是由于过大的轴向负荷导致跟骨距后关节面旋前，应力集中纵向加压于跗骨窦，将跟骨分为两个部分，Ⅳ型患者骨折情况较为严重，表明其受到的轴向荷载较大，导致复位困难，不利于术后骨折愈合及后早期功能恢复，影响康复效果。因此临床对于Sanders骨折类型Ⅳ型患者应做好术前检查，在复位固定后可根据患者情况行一期距下关节融合和三关节融合，以改善患者手术效果。（2）受伤至手术时间长。据相关研究显示，跟骨骨折开放复位内固定术后发生深部感染的风险约为13.5%，而在皮肤出现“皱皮征”时进行手术，可降低皮肤不愈合、感染等并发症的发生率[8]。跟骨骨折多为高能量创伤所致，软组织损伤较大，术前应做好相应处理措施，待局部消肿后行手术治疗，“皱皮征”出现需7~12 d[9]。如时间过长，可能导致压缩的疏松骨质结合紧密，骨折间隙纤维骨痂连接，撬拨复位难以恢复跟骨解剖结构，影响复位质量，不利于术后骨折端愈合及术后康复。因此临床上应尽量在患者出现“皱皮征”时进行手术，同时时间尽可能缩短，以防骨痂连接，影响手术效果。（3）外侧“L”形入路。该入路切口的近端在外踝上3~5 cm，腓骨后缘与跟腱前缘连线的后1/3处，沿跟腱前缘向远端，至跖面与背侧面皮肤交界处弧形转向前，平行于足底，水平向前至第5跖骨基地近端1 cm处。但若切口近端过高、过前则会损伤足外侧动脉、小隐静脉及腓肠神经，导致皮肤坏死，组织渗出，增加感染风险，影响术后骨折端愈合及早期功能康复锻炼，导致术后康复效果较差。因此临床可根据患者情况选择其他入路方式，以降低术后感染、皮肤坏死风险，提升术后康复效果。

综上所述，Sanders骨折类型Ⅳ型、手术时机长、手术外侧“L”形入路是跟骨骨折患者外侧切口内固定术后康复效果的相关影响因素，临床可根据患者存在的风险因素实施针对性干预，以提升其术后康复效果。