基于超声造影的LI-RADS应用进展

王妍洁，李志艳

美国放射学会（American College of Radiology,ACR）2011年发布了第一版肝脏影像报告和数据管理系统（liver imaging reporting and data system,LI-RADS），该系统主要基于CT和MRI的数据，对肝脏结节的性质进行评估，以实现影像学等级划分的结构化、规范化、标准化，为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）等肝脏恶性疾病的早期发现提供统一的影像学标准。随着超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）临床应用的推广和诊断效能的验证，ACR于2016年发布了基于超声造影的肝脏影像报告和数据管理系统（contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system, CEUS LI-RADS），并于2017年进行版本更新。本文就ACR发布的2017版CEUS LI-RADS在临床诊断中的应用进展作一综述。

1 肝脏CEUS基本原理

肝脏CEUS主要是通过病灶局部造影剂动态灌注特征及不同时期病灶与周边肝组织的增强对比情况，实现对病灶性质的区分与鉴定。常用的超声造影剂由直径小于红细胞的悬浮微泡制成，其高强度背向散射增加了病变区域与正常组织的对比度，可以清晰显示组织动态灌注情况，为病灶诊断提供影像学信息[1-2]。目前，广泛使用的超声造影剂包括意大利Bracco公司的SonoVue和美国GE公司的 Sonazoid，前者是具有磷脂膜的全氟气体制剂，后者由包裹在卵磷脂酰丝氨酸蛋壳中的全氟丁烷微泡组成，相较于SonoVue具有观察时间更长的特点[3]。

因肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，因此肝脏CEUS存在不同时相[4]。在注射造影剂至30～45 s内属于以肝动脉供血为主的时相，此阶段被称为动脉期，造影剂开始逐渐进入肝脏组织内；门静脉供血为主的阶段自动脉期后持续到120 s左右，正常肝组织可见造影剂持续强化，此阶段为门脉期；120 s后造影剂微泡逐渐从肝实质清除，这一过程持续约4～8 min，此阶段为延迟期。注射造影剂后约8～30 min为血管后期（Kupffer期），其主要在使用造影剂Sonazoid时观察到的，基本原理是肝脏Kupffer细胞吞噬、摄取造影剂后显像。见表1。

表1 肝脏超声造影时相划分Table 1 Time phase division in liver CEUS

2 CEUS LI-RADS研究进展

2.1 CEUS LI-RADS基本介绍 LI-RADS是继乳腺超声影像报告和数据系统、甲状腺超声影像报告和数据系统后提出的又一影像解读规范化系统，其主要对患HCC高危人群的肝脏结节性质进行评估。2011版主要以CT和MRI图像作为信息源，2016版新增CEUS作为信息源。CEUS可作为CT或MRI检查不确定结节的再次检查手段，用以鉴别增强CT/MRI无法划分为肯定良性或肯定HCC的病灶（包括LR-3类、LR-4类或LR-M类）性质，也可作为新发现的小结节的初步诊断手段[5]。研究证实，CEUS LI-RADS对部分CT/MRI LI-RADS归类为LR-3类、LR-4类的非动脉期高增强（arterial phase hyperenhancement, APHE）可疑结节的再次评估、分级调整具有实际意义[6-9]，CEUS对于APHE的观察效果优于CT/MRI，主要是由其实时、动态的成像特点决定的[10]。

2.2 CEUS LI-RADS特点 2017版CEUS LI-RADS从时相划分、系统模式与计时方式、造影剂分类、扫查方式与图像采集、录制时间与成像参数、注射技术及测量平面等方面做出了规范[11]。CEUS LI-RADS强调了靶结节灌注特点中APHE的重要性，将动脉期低/等增强统一划分为“非高增强”。与CT/MRI不同，因超声造影剂为血管内造影剂，不会渗漏到肿瘤包膜大间隙中，CEUS未将“包膜增强”作为诊断HCC的主要特征。此外，因超声的动态性和操作者依赖性，很难重复捕捉到完全相同的成像平面，阈值增加对于CEUS LI-RADS的分级评估重要程度远低于CT/MRI。CEUS LIRADS以趋向于100%的阳性预测值制定LR-5类病灶的标准，其诊断HCC可信度很高，几乎消除了胆管细胞癌误诊风险，但敏感性存在一定程度降低的可能。

2.3 CEUS LI-RADS分级评估 CEUS LI-RADS把高危HCC患者肝脏结节分为LR-1（确定良性）、LR-2（良性可能性大）、LR-3（HCC中度可疑）、LR-4（HCC可能性大）、LR-5（确定HCC）、LR-M（确定或可能的非HCC恶性结节）、LRTIV（静脉内癌栓）和LR-NC（无法分类）共8个类别。基于不同成像特征对肝脏结节性质进行评估，LR-1为确定良性，LR-5为确定HCC，由1～5类风险评估逐渐增强。分级指征主要包括病灶大小（以10 mm和20 mm为界）及CEUS灌注特征（动脉期增强方式、廓清方式）。LR-M指考虑为恶性但不考虑为HCC的病变，如胆管细胞癌、混合型肝癌或转移性肝癌等，该类旨在将HCC与非HCC恶性病变区分开来，对于评估肝移植价值很有意义，主要征象包括动脉期边缘强化、快速廓清和显著廓清[12]，尤其是胆管细胞癌门静脉廓清速度显著早于HCC[13-15]。其病理学基础可能与肿瘤内动脉密度、微血管密度及纤维间质构成相关[16]。LR-TIV指在静脉内可见癌栓，但原发病灶不一定来源于HCC。不同分级对应不同处理方式，低级别可持续监测不进行积极干预，较高级别可进行CT/MRI影像学检查、重复CEUS或按照HCC的临床治疗方式进行处理[17]。此外，如果靶病灶已通过病理证实为恶性肿瘤或非肝细胞起源的良性病变，应报告病理诊断，而非CEUS LI-RADS类别。

3 CEUS LI-RADS的应用进展

3.1 CEUS LI-RADS诊断HCC性能检验 自指南发布以来，多项研究证实其对于HCC高危人群肝脏结节的诊断具有重要意义。有学者聚焦于灰阶超声上的肝脏结节形态学特点，通过卡方检验及多因素 Logistic 回归分析，筛选恶性病变独立预测因子，提出了基于灰阶超声的 LI-RADS，并使用CEUS LI-RADS进行联合评估，结果显示对灰阶超声分类为LR-3类或LR-4类的100个病灶联合CEUS LI-RADS调整分类结果，其诊断HCC的敏感度为91.67%，特异度为93.75%，相较于仅单纯灰阶超声的评估性能明显提高[18]。一项多中心研究针对1006个肝脏结节进行回顾性分析，发现LR-5类对HCC的预测准确率达98.5%，证实LR-5类对HCC具有非常高的特异性且适用度很好[19]。多项研究运用CEUS LI-RADS对高危人群肝脏结节进行分级评估，以手术或穿刺病理结果为金标准，均证实了其预测HCC具有较高的诊断价值[20-24]。研究表明，对＜2 cm的肝脏结节，使用CEUS LIRADS预测评估也具有可行性[25-26]。

3.2 CEUS LI-RADS观察者一致性检验 影像学主要依据观察者经验对图像信息进行综合分析，基于影像学评估的分类标准应当具有较好的观察者一致性，尽可能减少因个体主观因素导致的诊断误差。Schellhaas等[27]首次比较了MRI LIRADS与CEUS LI-RADS两种影像管理系统在高危HCC患者诊断中的观察者一致性，结果表明CEUS和MRI在APHE的判读方面一致性很好，而MRI LI-RADS整体分析观察者一致性优于CEUS LI-RADS。此外，部分研究认为MRI LIRADS与CEUS LI-RADS系统间观察者一致性在LR-3类及LR-4类病灶中的一致性较强，而对LR-M类、LR-5类一致性中等[28]。部分学者认为MRI LI-RADS与CEUS LI-RADS的观察者差异主要是对廓清的判定方面存在分歧，MRI对于廓清判读的一致性方面优于CEUS[29]。而CEUS在检测富血供型HCC方面的诊断性能明显优于CT/MRI，即使在直径＜3 cm的结节中，这种优势也是显著的[30-31]。

此外，多项研究对CEUS LI-RADS系统内部观察者一致性进行分析，Kappa值均在0.7左右，不同观察者对基于CEUS的肝脏结节特征识别及级别划分具有良好的一致性[19，32-33]。但在Zhou等[34]开展的研究中，观察者对于“晚期/轻度廓清”和“早期/显著廓清”判读的一致性中等，且两项辅助特征对于帮助分级调整的作用不佳。因此，有待更多研究提供临床证据，推进不同影像学手段及不同观察者之间的一致性，进而形成更加科学、可行的LI-RADS分级系统。

4 局限与展望

目前，2017版CEUS LI-RADS已在部分研究中证实其可行性，但临床使用率却仍远低于其他诊断系统，主要原因是其存在一些亟待解决的问题：（1）应用范围受限。评估对象仅针对HCC高危人群而非全部人群，且尚未对灰阶超声不可见的病灶及治疗后的病灶分级进行评估。（2）未将灰阶超声检查提供的信息纳入诊断标准。灰阶超声上肝脏结节形态、边界、血供情况、内部回声、特殊征象等表现在辅助诊断HCC方面有一定的帮助[18]。（3）部分肝脏非典型病变的造影表现缺乏规范化的描述用语和分级标准。如①某些肝脏炎性病灶CEUS强化方式与恶性肿瘤相似[35]，易误判分级从而选择错误的处理方案。②肝硬化坏死结节，CEUS通常表现为三期无增强模式，参考此分类标准无法恰当归于任何一级。（4）对于LR-4类和LR-5类区分的必要性存疑。研究表明，不同病理分期的肝纤维化导致的APHE具有一定差异，APHE的有无对结节划分为LR-4类或LR-5类的判定会产生影响，且目前临床针对LR-4类和LR-5类结节的处理方式接近（按照HCC的临床治疗方式进行处理），若融合LR-4类与LR-5类共同定义HCC风险度分级，可能更符合临床需要[36]。

尽管CEUS LI-RADS当前仍然存在一些问题，但相信随着多中心、大样本研究的不断验证及临床总结反馈，CEUS LI-RADS会不断趋于完善，其在肝脏结节的诊断与鉴别方面将会发挥越来越重要的作用。