成人脊柱朗格汉斯细胞组织细胞增生症误诊1例

贝承丽，叶江英，傅满姣，陈红梅

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）是一组原因未明的以局部器官或者全身的组织细胞增生为特点的罕见性疾病[1]，多见于儿童及青少年，成人发病率低[2]。骨骼系统LCH最常见的发病部位颅骨、盆骨、肋骨等，其次是脊椎。据文献报道约6.5%～25.0%的病灶发生于脊柱[3]，由于LCH患者缺乏典型的病史和特异性临床表现，临床容易误诊、漏诊。我院近期收治了1例原发于腰椎的LCH，临床误诊为脊柱结核。现报道如下。

1 病例报告

1.1 病史及查体 患者，男，28岁，因“反复腰痛及右髋部疼痛3年余”于2015年12月25日第3次收入长沙市中心医院。患者于 2012年10月开始出现无明显诱因腰痛及右髋部疼痛，无发热、盗汗、咳嗽、消瘦等不适。既往体健，无家族病史及传染病接触史。查体：体温36.4 ℃，皮肤无黄疸，咽不红，淋巴结不大。心肺腹查体未见异常。脊柱生理曲度正常，右腰肌紧张，有压痛。腰4/5棘突间及右侧椎旁压痛明显，向右侧下肢放射，右侧坐骨神经行程有压痛。腰椎过屈活动疼痛受限，腰椎拾物试验阳性。鞍区及双下肢皮肤感觉灵敏，双下肢肌力、肌张力正常。

1.2 辅助检查 结核抗体IgG+IgM检测显示结核抗体IgG 阳性；C-反应蛋白 36.10 mg/L；红细胞沉降率39 mm/h；血常规、肝肾功能、大小便常规、肿瘤标志物、肺部CT未见异常，痰抗酸染色阴性。结核菌素皮试为强阳性。腰椎CT：腰4/5椎间盘向周围稍膨出约2 mm，相应硬膜囊稍受压，腰5椎体右半侧及其右侧横突和椎板见有斑片状骨质破坏区，破坏区见有斑点状死骨影，其右前方椎旁软组织肿胀，增强后肿胀软组织呈环形强化（图1）。

图1 起病后腰椎影像学改变腰5椎体右半侧见有斑片状骨质破坏区，破坏区见有斑点状死骨影（红色箭头所指）Figure 1 Change of lumbar spine imaging after onset

1.3 诊疗经过 入院后予以四联（异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）诊断性抗结核治疗，腰痛及右髋部疼痛症状较前好转出院，建议其行诊断性抗结核治疗2～3个月后行手术治疗。但患者抗结核治疗后症状完全缓解，遂不同意手术治疗，坚持四联抗结核治疗18个月的疗程后于2014年5月遵医嘱停药，期间规律复查腰椎CT均提示病灶较前逐渐好转。停药后1年半，于2015年10月腰痛再次发作，伴有胸痛及右颈部淋巴结肿大，无发热、咳嗽、盗汗及消瘦。再次就诊并行胸腰椎CT示左侧髂骨新见片状骨质破坏区，达骶髂关节面及髂骨后缘，腰5椎体骨质吸收破坏范围较前明显增大，右髂骨（骶髂关节面下）斑片状骨质破坏区范围稍显增大，余况大致同前。胸9椎体异常信号灶考虑结核可能。颈部CT增强显示双侧颈血管鞘周围、颌下、骸下及右侧锁骨上窝见多发结节影，部分密度欠均匀，增强扫描呈结节强化，较大者直径约18 mm，右侧较多、较大，右侧部分结节内见液化坏死区。因既往有腰椎结核病史，遂考虑为胸腰椎结核复发及淋巴结结核可能，予以诊断性抗结核治疗2个月后于2015年12月29日在全麻下行后路腰5结核病灶清除、椎管减压、腰4/5椎间盘切除、腰4/5椎间Cage植骨融合、腰5骶1全皮质骨椎弓根钉棒内固定术及左髂后上棘病灶清除、植骨术，术中病灶组织（髂骨病灶、腰5椎体病灶组织）活检结果回报：送检物镜下见炎性肉芽组织背景下有大量组织细胞及嗜酸性粒细胞浸润，结合免疫组织化学（免疫组化）染色结果考虑为LCH（图2）。遂于2016年1月19日开始腰椎病灶调强适形放疗，放疗15次后于2016年2月5日结束治疗，之后未再有胸腰痛等不适，目前已随访2年，恢复良好。

图2 髂骨病灶、腰5椎体病灶组织活检病理A.炎性肉芽组织背景下有大量组织细胞及嗜酸性粒细胞浸润；B.免疫组化[CD68（+），S100（+），CD1a（+），CD3淋巴细胞（+），CD20淋巴细胞（+），MPO（-），Ki67（+，5%），CD38浆细胞（+）]Figure 2 Biopsy pathology of iliac bone lesions and the fifth lumbar vertebral body lesions

2 讨 论

在最新的WHO骨肿瘤分类中，LCH被分类为“未明确肿瘤性质的肿瘤”[4]，可侵犯全身多个器官系统。由于LCH生物学行为的多样性，其临床症状及体征与受累部位也密切相关。在骨/脊柱LCH中，轻型的LCH可无明显症状；若肿瘤侵犯到骨膜，可出现局部的骨痛及肿胀等症状；病情进展还可有椎骨塌陷、严重疼痛、神经损害症状等表现[3]。因脊柱LCH的临床表现无特异性，临床疑诊主要依赖有特征的影像学表现。脊柱LCH的特征性影像学表现有以下几个方面：X线显示特异性的扁平椎；CT见溶骨性骨质破坏，部分病灶的边缘硬化；MRI可见“袖套征”及椎体信号改变，一般不侵犯椎间盘[5-6]。但病灶穿刺病理活检才是LCH诊断的金标准，治疗也必须依靠病理诊断。LCH以朗格汉斯组织细胞克隆增生和聚集为特点，组织学上表现为大量不规则胞核的嗜酸性细胞，伴有组织细胞、中性粒细胞及淋巴细胞浸润[7]。病灶细胞的免疫组化染色CD207和/或CDla阳性，是确诊LCH的病理指标[8]。但从创伤、经济等层面考虑，骨骼病灶活检并不是首选，临床专家多推荐从安全且易操作的部位（比如脊柱外病灶）取活检。

本例患者为年轻男性，脊柱影像学表现为虫蚀样骨破坏伴椎旁软组织肿胀，经诊断性抗结核治疗1个月后腰痛症状好转，经抗结核治疗18个月后腰痛完全缓解，影像学表现也好转，呈抗结核治疗有效假象，以致在疾病最初误判病情，最终通过骨骼病灶活检确诊为LCH。分析误诊原因有以下几个方面：①两种疾病的临床症状均没有特异性；②两种疾病的影像学均可表现为虫蚀样骨破坏伴椎旁软组织肿胀，都可以多节段累及，呈连续或跳跃分布；③脊柱LCH经卧床休息等保守治疗后有自愈倾向；④脊柱病理活检及手术因存在创伤大、费用昂贵等原因不容易被患者接受，也不主张为首选诊断方法是导致延误诊断的原因。

通过对相关文献复习并结合对本例患者的接诊过程进行分析，对于临床误诊及漏诊率较高的脊柱LCH，得出以下体会：临床医生应加强对脊柱LCH影像学表现的学习，脊柱LCH及脊柱结核的影像学表现虽有相似之处，但也有一定的特征性：LCH一般不累及间盘，结核却容易累及间盘伴间隙狭窄，结核的椎旁脓肿与LCH形成的椎旁软组织肿块的强化方式也不同。医生应尽量避免因“未熟练掌握LCH和结核的典型影像学表现”导致的误诊发生。而对于影像表现不典型患者，诊断受阻时应考虑行椎旁软组织穿刺活检、淋巴结活检等方式明确诊断[8]。