三级传染病医院的医院感染现患率调查及影响因素分析

刘 立，张一琼，李俊义，刘春云，杜映荣，李惠敏，李卫昆，常丽仙

医院感染现患率调查是医院感染监测的重要手段之一，其最主要、最基本用途是了解某医院或某地区医院感染的基本分布状况及其特点，为医院感染的深入研究提供科学依据。由于现患率是短时间的前瞻性调查，不易漏掉病例，有利于对医院感染的质量控制，使医院的感染率更为准确可信；有利于确定医院感染监控工作的重点和难点，从而强化医院感染的预防和控制[1-4]。为了解传染病医院医院感染的实际情况，动态观察医院感染的变化状况，分析近几年来医院感染执行持续质量改进的效果[5]，并对三级传染病医院的医院感染现状进行分析，根据云南省卫生和计划生育委员会医院感染调查的工作安排，我院于2015年7月8日0—24时对所有住院患者进行了医院感染现患率的实时调查，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取昆明市第三人民医院2015年7月8日0—24时的所有住院患者作为调查对象，包括当日出院、转科、死亡的患者，但不包含当日新入院的患者。

1.2 方法 调查前1周，对参与的各临床科室医院感染监控小组成员进行培训，培训内容包括医院感染的诊断标准、现患率调查的方法、表格填写的注意事项等。并说明调查目的，要求各科室提前完善相关检查。采取医院感染实时监控系统与床边调查相结合的方法，填写床边调查表和个案调查登记表。

1.3 诊断标准 根据原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[6]进行诊断。

1.4 统计学处理 用Excel 采集原始数据，应用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 医院感染及例次率 本次应调查住院患者853例，实际调查835例，实查率为98.00%，达到《医院感染管理规范》中＞96%的调查要求。其中，查出医院感染的有13人（15例次），发生医院感染现患率为1.56%，例次感染率（例次率）为1.80%。调查的各临床科室中，肿瘤科和ICU的医院感染现患率较高，分别达到11.54%、9.09%，发生医院感染的科室还有肝病一科、肝病二科、肝病三科及内二科。见表1。

表1 不同科室医院感染实查率、现患率及例次率Table 1 The actual investigation rate, prevalence rate and case rate of nosocomial infection in different departments

2.2 医院感染部位分布及构成比 医院感染部位以呼吸道为主，占46.67%（下呼吸道6例次、上呼吸道1例次），其次依次是泌尿道26.67%（4例次）、胃肠道13.33%（2例次）、血液系统13.33%（2例次）。

2.3 抗菌药物使用 调查的835例住院患者中使用抗菌药物的有376例，使用率为45.03%，其中属于预防性用药有3例，占0.80%，属于治疗性用药有372例，占98.94%，属于预防+治疗用药有1例，占0.27%；药物联用方面，一联用药319例，占84.84%，二联用药45例，占11.97%，三联用药10例，占2.66%，≥四联用药2例，占0.53%。见表2。376例抗菌药物使用者中，有257例在使用抗菌药物前进行了病原学检查，在抗菌药物使用前的送检率为68.35%。不同科室抗菌药物使用率、抗菌药物使用前标本送检率及抗菌药物联用情况见表3。

表2 376例患者抗菌药物使用分布及构成比Table 2 Distribution and composition ratio of antibiotics in 376 patients

表3 不同科室抗菌药物使用率、病原学送检率及联合用药情况Table 3 Utilization rate, etiological examination rate and the situation of combined use of antibiotics in different departments

2.4 检出病原学情况 15例次医院感染病例中，病原菌送检9例，病原学送检率为60%。共检出病原菌10株，其中嗜麦芽窄食单胞菌1株、金黄色葡萄球菌1株、革兰阳性球菌4株、革兰阴性球菌2株、鲍曼不动杆菌2株。其中耐药菌株数3株，分别为金黄色葡萄球菌1株、鲍曼不动杆菌2株。

2.5 手术及切口情况 本次调查中手术患者18例，其中Ⅰ类切口1例，Ⅱ类切口16例，Ⅲ类切口1例。未发生切口感染，其中Ⅰ类切口无预防使用抗菌药物。各科手术切口情况见表4。

表4 18例手术患者切口情况及构成比Table 4 Incision and composition ratio of 18 surgical patients

2.6 侵入性操作 发生医院感染15例次中（年龄超过60岁者7例，住院超过30 d者3例，免疫功能低下者5例），其中插尿管3例，上呼吸机2例；动静脉插管2例。

2.7 免疫抑制剂的使用 本次调查中，753例没有使用免疫抑制剂，其中9例发生医院感染；82例使用了免疫抑制剂，其中4例发生了医院感染。

2.8 院内感染的影响因素 对本次调查发生医院感染患者的影响因素进行Logistic回归分析。以医院感染为因变量，以临床易收集的数据（性别、年龄、基础疾病、病程、住院天数、抗菌药物的使用、抗菌药物联用、免疫抑制剂的使用及侵入性操作）作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，发现患者的抗菌药物的使用、抗菌药物的联用、基础疾病和免疫抑制剂的使用是发生医院感染的主要影响因素。其中使用抗菌药物的患者发生医院感染的风险是没有使用抗菌药物患者的6.337倍；抗菌药物联用患者发生医院感染的风险是没有抗菌药物联用患者的154.122倍；有基础疾病患者发生医院感染风险是没有基础疾病患者的85.868倍；使用免疫抑制剂患者发生医院感染的风险是没有使用免疫抑制剂患者的65.361倍。见表5。

表5 医院感染影响因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of impact factors of nosocomial infection

3 讨 论

医院感染的现患率是指某时点上受检人数中出现患某种疾病的频率（不包含感染潜伏期）。根据《医院感染管理规范》，一般现患率的调查由省或市卫生和计划生育委员会或当地感染质量控制中心，随机统一安排时间位点，1年进行1～2次，以掌握某一地区的时点患病率[7-8]。云南省近8年均采用这种方法统一安排在每年的7月前后进行现患率的调查。本调查针对传染病的感染进行横断面的现患率调查，反映的只是传染病医院的不同疾病发生的医院感染的现状。

3.1 传染病医院医院感染现患率基本情况 2015年我院医院感染现患率调查结果显示，医院感染现患率为1.56%、例次率为1.80%，低于全国医院感染监控网2014年医院感染现患率（2.67%）及国内相关调查报道[9-14]。本调查结果还显示，肿瘤科、ICU和肝病科医院感染现患率明显高于其他病房。肿瘤科的医院感染现患率最高，主要原因是肿瘤患者是公认的医院感染易感人群。肝病科的医院感染现患率也较高，考虑住院的肝病患者以失代偿期肝硬化、重症肝炎为多，这类人群免疫功能相对低，容易发生感染[10]。所以在传染病医院，肝病科也应作为重点科室进行监控。而各种感染性疾病科室医院感染现患率反而很低，可能的原因是感染性疾病科一向是感染重点监控的科室，故消毒隔离概念强、落实制度到位。

我院医院感染部位以下呼吸道感染为主，其次为泌尿道，与国内外医院感染部位的相关报道一致[15-17]，在传染病医院，呼吸道和泌尿道应作为重点部位进行监管，加强这些部位侵入性操作患者置管适应证的把握，避免不必要的导管留置，且在置管后应加强留置导管的护理及监测。

3.2 抗菌药物使用情况 本研究发现抗菌药物使用率为45.03%，符合原卫生部《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中“住院患者抗菌药物使用率不超过60%的要求”，这与近年来各级卫生行政主管部门进行的抗菌药物专项整治活动有关。但仍高于综合性三级医院，考虑到传染病医院主要以收治感染性疾病患者为主，抗菌药物的使用率可能会较综合性医院偏高。治疗性用药占98.94%，一联用药占84.84%。内科及各重症监护病房主要以治疗性用药为主，外科科室以预防性用药为主。表明我院抗菌药物合理使用管理工作取得了较好的成效，抗菌药物使用的合理性有明显改进。本调查病原学标本送检率68.35%，明显高于原卫生部《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中“送检率不低于30%”的要求。但我院治疗性使用抗菌药物病原学送检率仍须提高，应特别加强治疗性使用抗菌药物应用前的病原学送检，以加强临床医师根据药物敏感试验结果选用抗菌药物的意识[11]。

3.3 医院感染的影响因素分析 本调查显示传染病医院医院感染的影响因素包括患者有无基础疾病，住院天数的长短，抗菌药物的使用，抗菌药物的联用及免疫抑制剂的使用等。根据调查各影响因素与医院感染率的关系，提示尽管抗菌药物的使用较以前有明显改进，但仍应进一步加强抗菌药物的监控，特别是抗菌药物的联合使用上，应明确联合用药指征合理使用抗菌药物。另外，对合并有基础性疾病和使用了免疫抑制剂的患者，因机体消耗过度或降低白细胞的超化与吞噬功能，致免疫功能低下，应重点对这类人群进行医院感染的防控。