鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎影响因素

胡莉芳 刘甜甜 修红梅

鼻咽癌（NPC）发病率在头颈部肿瘤中占据首位，属于鼻咽部黏膜上皮的一种恶性肿瘤[1]，鼻部症状早期可能表现涕中带血，随肿瘤增大而致鼻塞，由单侧阻塞发展为双侧[2]，约有70%的患者确诊时即存在颈淋巴转移，颈部血管淋巴结受压严重者可致患者突发性晕厥、患侧头颈部疼痛[3-4]。鼻咽癌发生因素与遗传、EB病毒感染等有关，腌制食品、大量吸烟以及空气污染等也可诱发疾病[5]。临床以调强放疗（IMRT）为主，辅以化疗及靶向治疗，而放疗时因耳部及咽鼓管解剖结构的特殊性，易在电离辐射作用下受损[6]。分泌性中耳炎（SOM）为其常见并发症，主要特征为鼓室积液及传导性耳聋，可致耳痛、耳闷及听力下降进而影响生活质量，临床治疗有鼓膜穿刺抽液及鼓膜置管。本研究通过病例对照研究，探讨鼻咽癌患者放疗后并发分泌性中耳炎影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取医院2017年12月—2020年2月收治的鼻咽癌放疗患者184例为调查对象，其中并发分泌性中耳炎的56例患者为病例组，未并发分泌性中耳炎的128例患者为对照组。纳入条件：经影像学检查、病理检查均符合《耳鼻咽喉头颈外科学》中鼻咽癌诊断标准[7]；患者均同意此次研究。排除条件：放疗前伴有分泌性中耳炎；伴有严重基础性疾病；合并心血管疾病；合并先天性腭裂、其他颅面部结构异常。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 调查内容

查阅病历资料，收集调查对象的性别、年龄、电离辐射剂量、放疗时间、有无鼻腔结构异常、炎性反应、通气管留置时间、TNM分期等信息。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件，单因素分析时计数资料组间构成比较采用两独立样本χ2检验，多因素分析采用多因素Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎单因素分析

单因素分析结果表明，性别、电离辐射剂量、放疗时间、鼻腔结构异常、炎性反应、TNM分期为鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 影响鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎单因素分析

2.2 鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果表明，电离辐射剂量高、放疗时间＞12个月、炎性反应、TNM分期Ⅲ-Ⅳ期为放疗后并发分泌性中耳炎的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎的多因素Logstic回归分析

3 讨论

鼻咽癌在国内以中老年人群多发，有研究学者根据中国鼻咽癌死亡流行特征30年变化趋势发现，男性发病率高于女性，且病死率为女性的2.44倍，发病率在国内还具有地理性差异，中部城市及西部农村地区较高[8-9]。鼻咽癌病变致使临近组织浸润，区域淋巴转移，其中鳞状细胞癌占据鼻咽癌多数，局部组织在射线作用下咽鼓管张开功能因腭帆提肌及腭帆张肌麻醉表现通畅受阻[10]，出现听力障碍及耳部症状等耳部并发症，因此目前学者普遍认为咽鼓管功能受损与SOM并发存在联系。孙剑光等[11]研究发现SOM主要发作于放疗后6个月内，而9个月后发病率明显降低，原因为此阶段鼻咽部黏膜开始修复坏死组织，局部水肿恢复。

本组184例患者并发SOM共计56例（30.43%），其中双侧15例，单侧41例，发病率基本符合相关报告[12]。鼻咽癌并发SOM相关因素主要有：

（1）电离辐射剂量、放疗时间：咽鼓管软骨在电离辐射下弹性降低并受损，易出现中耳压失衡。且研究测试发现，咽鼓管放气、充气及被动性开放压等功能放疗后6个月内最差。同时淋巴管及中耳血管内皮细胞受损，导致淋巴回流障碍及组织液渗出[13]。本研究电离辐射剂量超过70 Gy时并发SOM患者46例（82.14%），考虑原因为大剂量条件下患者鼓室组织弹性降低，且鼓室黏膜增厚明显，此时出现血管壁增厚、附近纤维组织增生，纤毛排送系统受损，出现纤毛倒伏现象，且数月内逐渐加重，引发中耳积液。此外，放疗时间超过12个月并发SOM患者为29例（51.79%），考虑放疗时间越长，接受电离辐射剂量、次数则更多，鼻咽部周围组织以及中耳乳突黏膜损伤更加严重。

（2）炎性反应：鼻咽癌患者放疗期因免疫力下降，易导致呼吸道感染，病原菌经过咽鼓管到达中耳导致感染。同时也因护理时无菌操作不规范等因素出现感染，即应强调无菌操作规范。加上肿瘤本身存在的炎性细胞，耳部浆液分泌黏稠且增加，不利于咽鼓管黏膜纤毛传输功能，长期性的感染即形成分泌性中耳炎[14]。

（3）TNM分期：肿瘤浸润随TNM分期越高而越严重，此时电离辐射剂量越大、范围越广以及时间也越长，中耳放射性损伤更为严重，出现SOM概率也更高，张钦华等[15]研究显示，Ⅰ～Ⅱ期并发SOM概率更低，与本研究基本相符。

鼻咽癌放疗后并发SOM多采取鼓膜置管术，在护理方面可做如下措施：①积液清除，感染预防护理。根据医嘱给予抗生素，保持鼻咽部清洁，护士取生理盐水或1:8000 PP溶液冲洗鼻咽，降低咽鼓管口炎症；可取鼻炎灵、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂、1%麻黄素生理盐水等喷鼻处理，以此排除分泌物，保湿鼻咽部，降低咽鼓管阻塞，收缩肿胀鼻咽黏膜[16-17]。建议患侧卧位，未置管患者即可行泰利必妥或新霉素进行滴耳，配合2%过氧化氢预先洗耳；②听力下降护理。可指导听力训练，将鼻孔两侧以示指及大拇指捏紧，注意腮部鼓气，紧闭上下唇，每组20次，每天2组，持续2～3周以恢复听力。也可行鼓膜按摩术，即按压外耳道，做反复“压、送”动作，具有听骨链强直及防止鼓室粘连等作用；③咽鼓管吹张训练。指导患者行捏鼻鼓气法，首先口唇紧闭，以示指及拇指压紧鼻翼，做呼吸动作，此法可有效张开咽鼓管，防止腭帆张肌萎缩；④咽鼓管、鼻腔通畅护理。清除鼻腔分泌物后，嘱患者头部后仰，于肩部放置枕垫，头部也水平方向保持约40°，且偏向患侧，取药物滴入鼻腔保持约15～20 min体位，过程尽量维持咽鼓管咽口处于低水平。

总之，鼻咽癌放疗患者并发分泌性中耳炎单侧较多见，且电离辐射剂量、放疗时间、炎性反应、鼻咽癌TNM分期为其影响因素，需加强防护措施，降低分泌性中耳炎发病率，改善临床症状。