宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变术后出血的影响因素

宋素兰 王红梅

随着当前人们两性观念的开放，女性性生活过早及部分女性性伴侣增多导致妇科疾病的发病率明显上升。宫颈上皮内瘤变(CIN) 作为癌前病变，疾病的发生与宫颈常见的人乳头瘤状病毒（HPV）感染有直接相关性[1]。CIN分为I级(极轻度或者是轻度不典型增生)、II级(中度增生)、III级(重度增生或者是原位癌)。绝大部分CIN I级患者可自行恢复，少部分可逐渐进展为中重度 CIN。研究表明，CIN进展为CIN III级时大大提升了浸润癌的发病率。宫颈上皮内瘤变疾病一经发现需采取积极的手术治疗，局部切除病灶[2]。宫颈环形电切除术(LEEP) 在CIN的临床治疗上应用广泛，能确保患者宫颈良好愈合[3-4]。但相关数据提示，LEEP手术后仍存在一定并发症几率，术后出血是其最常见术后并发症。术后出血对患者生命安全造成威胁，在合理预防前提下了解其诱发出血的相关因素，并制订相关护理对策。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2020年3月我院确诊的CIN患者141例为研究对象，排除妇科常规检查不全以及严重精神疾病和认知功能障碍的患者，所有患者均具有手术指征并采取环形电切术，术后均有不同程度的出血。将少量出血的71例患者作为对照组，大量出血的70例患者作为病例组（大量出血组）。

1.2 资料收集

收集患者病历资料，包括性别、基础疾病、既往宫颈手术史、术前抗生素使用、术前是否合并阴道炎、宫颈管深度切除（mm）、子宫位置、宫颈赘生物等。宫颈上皮内瘤病变程度：根据子宫颈鳞状上皮细胞异常增生分为轻度非典型增生：异型细胞仅仅局限于宫颈上皮层下1/3区；中度：局限于宫颈上皮层下1/3～2/3区；重度：异型细胞在全部宫颈上皮层几乎均有累及。

1.3 手术方法

手术体位取截石位，外阴备皮消毒并做阴道扩张，窥镜下暴露宫颈并标记手术区，根据病灶的具体表现明确环切深度和宽度[5]，明确环切点使用电刀做环形切除。切除过程中保持匀速并避免停顿。病灶切除后观察创面，有明显出血点时使用医用纱布蘸干血液后电凝刀局部止血。出血现象严重时，医用棉签蘸取肾上腺素在出血点做压迫处理，压迫时间8～10 min，出血改善后再做止血治疗。手术结束后严密观察病情，并给予抗生素，手术结束后给予护理干预，健康宣教告知术后注意事项，同时观察阴道出血情况。分别记录术后不同时段的出血量，出血过多时及时上报并做止血处理。

1.4 阴道出血判定标准

（1）少量阴道出血: 患者术后30 d内有阴道出血，但出血量少于平素月经量，并且色泽淡红或者是暗红，无需采取止血药，出血可自行停止。

（2）大量阴道出血: 患者术后30 d内阴道出血量明显增多，且多于平素月经量，需采取止血药或手术止血。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，单因素分析中计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素分析时采用多因素Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN患者LEEP术后出血的单因素分析

单因素分析显示，宫颈上皮内瘤病变程度、术前合并阴道炎、宫颈管切除深度超过10 mm以及子宫前位和合并慢性盆腔炎是影响CIN患者LEEP术后出血的相关因素（P＜0.05），见表1。

表1 CIN患者LEEP术后出血的单因素分析

2.2 CIN患者LEEP术后出血的多因素Logistic回归分析

根据单因素分析结果，以LEEP术后是否发生大量出血为因变量，宫颈上皮内瘤病变程度、术前合并阴道炎、宫颈管切除深度超过10 mm以及子宫前位和合并慢性盆腔炎作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，宫颈管切除深度超过10 mm、子宫前位和合并慢性盆腔炎是CIN患者LEEP术后大量出血的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 CIN患者LEEP术后出血的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 CIN患者LEEP术后出血的影响因素分析

宫颈环形电切手术在临床上应用多年，具有十分丰富的治疗经验，针对宫颈上皮内瘤变的治疗[6]，LEEP逐渐凸显出优势，主要优势体现在治疗性价比高，手术预后效果良好，以及术中术后并发症少等几个方面。由于手术时间短，术中出血量较少[7-8]，出院时间缩短，因此出院后无法及时照顾到患者的疾病恢复情况，结合以往的临床资料可以发现LEEP手术后常存在出血这类并发症状，主要分少量出血和大量出血，大量出血时危险性相当高，需要及时明确出血原因，并采取止血措施[9]。

本次研究结合我院收治的宫颈环形电切手术后有出血现象的患者作为研究对象，通过分析发现：年龄越高，既往有过宫颈手术史，术前未使用抗生素和术前合并阴道炎，宫颈管深度切除超过10 mm的患者术后存在出血概率，此外子宫前位，患者本身合并慢性盆腔炎等因素均能够诱发术后出血。但其中LEEP手术的锥切深度，子宫位置以及宫颈上皮内瘤变重度、术前并慢性盆腔炎等五项因素是造成术后出血的主要因素，应加强预防。

3.2 CIN患者LEEP术后出血的延续性护理对策

由我科专科护士为主导为患者开展手术后的延续性护理。详细操作如下:①由3名专业技术强、理论基础知识扎实、沟通能力强、对宫颈生理解剖熟悉的临床工作年限大于15年的专业护士指导开展延续性护理。②患者休息时采用仰卧位，禁止负重活动，饮食方面应清淡，禁辛辣刺激食物，适当增加粗纤维食物，避免便秘引发负压增加，保持心情愉悦。③云南白药敷撒于术后创面，用消毒后纱布按压止血即可。根据出血情况每天换药2次，观察出血量少后可停止纱布压迫。应用此法的过程中应注意全程无菌操作。并且口服云南白药、开放静脉通路予以止血治疗。④严密监测患者出血量、出血持续时间、生命体征和神志的变化，观察患者面色、脉搏、末梢循环、血压以及尿量等，详细观察并记录24 h出血量，定时上报给医生，如果病情变化迅速则要及时上报。⑤固定好腹腔内引流管，定时观察引流情况，记录引流液量以及性状。⑥手术后第1天取出阴道内的纱布，予以氯己定冲洗阴道，并予以溃疡散为宫颈上的伤口换药，连续2 d，开展一对一的术后专业指导。⑦指导患者咳嗽，雾化吸入，避免过高负压引发创面出血。⑧心理护理。本组出血患者看到手术后出血时都产生了恐慌等心理，予以及时心理梳导，告知其术后出血原因、治疗方案以及预防方案，指导其慢慢放松，增加战胜病魔的决心。⑨患者手术后的第3天可以安排出院，并交给随访护士以社交媒体，如微信、QQ群等方式开展延续性护理干预。其中的主要内容为出院患者解释出现的宫颈创面出血、感染等症状的原因，同时在生活方式方面加以指导，告知其手术后2个月内严禁一切重体力劳动及性生活，防止增加负压的动作，促使创面尽早愈合。手术后2周，应用微信群定时为患者推送脱痂期的正确处理，告知如何观察与评估宫颈创面出血量，引导其开展健康生活方式，增加会阴卫生护理，防范生殖道系统的感染[10-11]。手术后6周指导性卫生教育。手术后3个月微信提醒其定期复查HPV及液基薄层细胞检测(TCT)，可予以金归洗液10 ml(1:10)用清水稀释后每天2次擦拭，保持外阴清洁干燥，定期更换卫生巾及内裤，但此时不需阴道冲洗，防止发生感染。

综上所述，宫颈上皮内瘤变疾病采取宫颈环形电切术治疗后受多种因素的影响可出现出血现象，及时明确出血因素后展开干预能够降低出血风险。