肺癌手术患者术后发生静脉血栓栓塞症的危险因素分析

柯剑凡 谢月桂 黄琳

静脉血栓栓塞症(VTE)是因血流缓慢、血液高凝或血管壁损伤等因素引起机体静脉血液由液态转为固态，血液回流受阻，形成静脉血栓，包括深静脉血栓(DVT)及肺血栓栓塞症(PTE)[1]。近年来，肿瘤合并VTE发生率逐年上升，其中又以肺癌发病率最高。国外研究显示，肺癌患者血液多处于高凝状态，手术造成的创伤，均会使患者机体血液流变学发生改变，术后疼痛又影响其早期离床活动，因此，肺癌患者术后极易发生VTE[2]。因DVT脱落引起的PTE死亡病例高达70%；PTE发病致死隐匿，60%以上无任何发病征兆，漏诊、误诊率高达80%。VTE不仅增加治疗难度，且会加快癌细胞的转移与复发，影响患者术后恢复，死亡率增加，故防治肺癌术后VTE意义重大[3]。而多项大型临床随机对照研究表明，VTE可通过术后干预措施、抗凝药物使用达到预防效果[4]。因此本研究探讨肺癌术后VTE的危险因素，筛选高危人群，以便指导肺癌手术人群VTE的合理预防，改善患者预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2017年3月—2019年8月收治的肺癌手术患者160例，将发生VTE患者43例作为病例组，未发生VTE患者117例作为对照组，入院后即完善与肺癌相关的治疗，同时应用抗凝药物防止发生深静脉血栓。纳入条件：经组织病理学确诊为肺癌；病历资料完整；术前凝血功能正常；术后采取低分子肝素钙规范性抗凝预防；均签署本院知情同意书。排除条件：既往有血栓栓塞史；术前检查存在VTE、有放化疗史；意识障碍，治疗依从性差，不能配合医护合作者。

1.2 资料收集

询问并记录患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、BMI、个人史等）、吸烟史、饮酒史、术前相关手术指标、术中出血量、合并症、Caprini评分、术前血清白蛋白、手术时间、D-二聚体等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，单因素分析中计数资料组间构成比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌手术患者术后发生VTE的单因素分析

单因素分析显示，年龄、合并高血压、合并冠心病、Caprini评分、术前血清白蛋白、手术时间是肺癌手术患者术后发生VTE的相关因素（P＜0.05），见表1。

表1 肺癌手术患者术后发生VTE单因素分析

2.2 肺癌手术患者术后发生VTE的多因素Logistic回归分析

将肺癌手术患者术后是否发生VTE作为因变量，将年龄、合并症、Caprini评分、术前血清白蛋白、手术时间作为自变量，进行多因素Logistic回归模型分析，结果显示，年龄≥65岁，术前血清白蛋白≤35 g/L，合并高血压、合并冠心病、手术时间≥120 min是肺癌手术患者术后发生VTE的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 肺癌手术患者术后发生VTE的多因素Logistic回归分析

3 讨论

多因素Logistic回归分析显示，年龄≥65岁，术前血清白蛋白≤35 g/L，合并高血压、合并冠心病、手术时间≥120 min是肺癌手术患者术后发生VTE的独立危险因素（P＜0.05）。

3.1 年龄因素

大部分研究结果表示，年龄是患者发生VTE的高危因素之一。有研究表明，超过55岁后年龄每增加10岁，发生VTE的风险就高出1.7%[5-6]。高龄患者由于自身的肌张力降低、内皮系统损伤、静脉充盈度欠佳等，更容易导致血栓发生。并且高龄患者的肺部疾病合并肿瘤、长期卧床等因素，使血栓发生风险更高。有数据表明[7-9]，超过65岁的肿瘤患者归因危险度(population attributable risk，PAR)为35%，而慢性心力衰竭患者的PAR则为10%～25%，其他广泛认同的因素则占7%～22%，上述均为高龄患者易并发VTE的原因。所以对于年龄较高的患者，需要在手术前进行VTE风险评估，术后应该对患者进行排除，这些对于改善患者的预后具有积极作用。

3.2 合并高血压、冠心病

心血管疾病等与VTE 的发生是否相关还需进一步研究。而心血管疾病患者的危险因素，如吸烟、饮酒、超重等都可导致血液高凝状态，但是临床上关于心血管疾病危险因素引发VTE的相关文献还有限[10-11]。美国曾有一项多中心回顾性研究显示，心血管疾病的多种危险因素，如性别、年龄、超重以及糖尿病等都与VTE的发生相关，但是冠心病、高血脂等是否与VTE的发生有关还需要深入探讨，现在并没有统一的答案[12-13]。经过数据对比分析发现，高血压、冠心病等组成的对照组患者发生VTE的概率更高，说明存在这两种基础疾病的患者进行手术治疗时，更应该在术前与术后进行预防，避免VTE的发生。

3.3 手术时间

手术时间也是导致VTE发生的一个危险因素，有相关研究显示，手术时间过长、围术期输血等都会导致VTE发生[14]。手术中大量出血使血液不断浓缩，并且外周血管收缩，血液流速变慢，导致凝血；输血时大部分都为异体血，经过长时间的储存易产生微聚物如细胞碎片、变性蛋白等，在毛细血管内形成微小血栓。这些都是发生VTE的病理生理机制。当外科患者需要进行输血操作前，需要充分评估VTE风险[15]。

3.4 术前血清白蛋白

有相关临床数据表明，如果手术前化验结果提示D-二聚体升高、血清白蛋白降低等都容易导致VTE的发生。手术前血生化结果提示血清白蛋白低于35 g/L是发生VTE的独立危险因素。而血清白蛋白低和机体肝脏功能异常、营养不良以及慢性炎症等都有关系。有研究指出，如果营养代谢异常，肝脏就会降低合成蛋白质的功能，同时还会造成凝血因子合成障碍，进而引发机体呈现出高凝的状态。除此之外，合并恶性肿瘤等消耗性疾病、长期卧床的患者也会引发血清白蛋白低，进而增加VTE发生概率。