耐多药结核病患者遵医行为的影响因素分析

祝云爱 徐敏 张丽君

耐多药性结核病(MDR-TB)是指至少对异烟肼、乙胺丁醇、利福平等抗结核药物同时耐药的结核病，根据2015年WHO全球结核病报告，全球估算MDR-TB患者48万例，我国约有10万例新发病例。MDR-TB具有痰菌阴转慢、不良反应多、传染期长、管理复杂等特点，MDR-TB的流行与传播使全球公共卫生和结核病防治工作面临严峻考验。研究表明，在“规范化、完成规定疗程”用药治疗的前提下，多数MDR-TB患者仍可治愈。MDR-TB患者良好遵医行为是减少耐药、保障治疗效果的关键。临床调查发现，肺结核患者不遵医行为发生率高达52.30%[1]。且MDR-TB患者需长期治疗，对药物副作用担忧、病情好转即自行减药、停药，停服、漏服药现象明显，遵医行为较差[2]。结核菌耐药的情况通常出现在家联合用药、单一用药、不规则治疗等情况下，其敏感菌被杀灭，部分耐药变异菌存留繁殖，造成耐多药结核病的恶性循环[3-4]。本研究通过调查分析MDR-TB患者遵医行为的影响因素，旨在为有效干预及提高患者遵医行为提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2017年10月—2019年10月医院收治的92例耐多药肺结核病患者作为调查对象，根据遵医行为评分将其分为遵医行为良好组56例与遵医行为不良组36例，遵医行为良好组中男25例，女31例；年龄25～72岁，平均55.52±12.72岁；遵医行为不良组中男14例，女22例；年龄26～73岁，平均56.22±12.80岁。纳入条件：首次确诊利福平（Rifampicin，RFP）、异烟肼（isonicotinyl hydrazide，INH）耐药者；结核分枝杆菌药物敏感者；具有良好的认知能力及语言交流能力；意识清晰；患者及家属均知情并签订知情同意书。排除条件：病情严重危及生命者；合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者；预计生存期＜3个月者；临床治疗不全者；存在精神障碍或者有精神病史者。

1.2 资料收集

两组患者入院后对其进行问卷调查，内容主要有性别、年龄、药物不良反应、文化程度、医患关系等。结核病知识知晓率采用“全国第五次MDRTB流行病学知晓调查问卷”，该问卷包括以下5项信息：①肺结核传播途径；②哪些症状怀疑得了肺结核；③怀疑得了肺结核，该到什么级别的医院看病；④MDR-TB检查和治疗相关的免费政策；⑤肺结核是一种能治好的疾病吗。

1.3 遵医行为判断标准

①患者能够按医嘱全程、规律用药；②患者能够遵医嘱按时、按量服药；③患者能够每月定期复查。同时满足以上3个条件则表示患者遵医行为良好；若不满足则为遵医行为不良。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析时计数资料组间率的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耐多药结核病患者遵医行为影响因素的单因素分析

单因素分析显示，遵医行为良好组在年龄、药物不良反应、治疗时间、结核病知识知晓率、文化程度、医患关系与遵医行为不良组间的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 耐多药结核病患者遵医行为的单因素分析

2.2 耐多药结核病患者遵医行为影响因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄＞60岁、治疗时间长、结核病知识知晓率低、文化程度高中以下、药物不良反应是影响遵医行为的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 耐多药结核病患者遵医行为的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 MDR-TB患者遵医行为影响因素分析

本研究中，对耐多药结核病患者进行多因素Logistic回归分析结果显示：年龄＞60岁、治疗时间长、文化程度高中以下、结核病知识知晓率低、药物不良反应是影响患者遵医行为的主要因素，并且药物不良反应对于患者遵医行为的影响更大。治疗时间长造成遵医依从性差的原因可考虑为：结核病国家免费政策有一定局限性，仅一线抗痨药免费，二线抗痨药价格昂贵，需患者自费；在结核病治疗同时需要辅以护肝、护肾药来对抗副作用，这些药物费用均需自行支付。因此，随着治疗时间延长，经济支出明显增加，加重不宽裕患者的经济负担，昂贵的治疗费用进而导致治疗中断或不规律用药率明显攀升，遵医行为差。按规定方案、时间规律性遵医嘱服药，是成功治疗MDR-TB的关键。许多MDR-TB患者结核病知识知晓率低，对结核病危害、预后、国家免费政策不了解，不重视规律服药和坚持完整疗程对MDR-TB治愈的重要性，因此，当部分患者结核症状缓解或消失时，误认为MDR-TB疾病已经治愈而自行停药[5-6]。有些患者对MDRTB疾病认识不充分，当抗结核药出现副作用时，自作主张停药或调整剂量，引起病灶迁延不愈，导致MDR-TB治疗失败。年龄＞60岁、文化程度低的患者经济状况及对MDR-TB结核病知识知晓率均较低，亦是导致遵医行为差的独立危险因素。

MDR-TB的治疗不良反应多，如消化系统、肝肾功能损害等，如服药种类、次数越多、方法越复杂，患者遵医行为也就越差[7-8]。而药物不良反应(ADR)是干扰MDR-TB防治策略的重要影响因素。MDR-TB用药种类多、剂量大、治疗时间长，和一线抗结核药相比，引起ADR的可能性更大。MDRTB常见药物不良反应表现为胃肠道反应、听力失调、关节痛、肾脏毒性、肝损伤、色素沉着、头昏头痛。尤其是胃肠道反应发生率高，侧面反映MDR-TB药物不良反应可能是导致中断治疗、遵医依从性下降的原因之一。引起ADR常见药物以吡嗪酰胺、卡那霉素、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、氯法齐明等为主，AD相对少药物是环丝氨酸、乙胺丁醇、莫西沙星[9]，提醒我们在MDR-TB治疗期间出现ADR时，特别关注上述药物相关不良反应。如超处方使用，要与患者充分沟通。在药物不良反应发生时间上，有研究表明治疗0～1个月和2～6个月这一区间药物不良反应发生率最高，6个月后药物不良反应发生率比较低[10]，因此，MDR-TB治疗需在前6个月加强药物不良反应监测。在药物不良反应处理中，大部分需停药处理，少部分患者可经减量或改变服药方法继续治疗。因此，是否停药或者是调整用药方法和剂量，需根据患者个体差异有效进行处理。

3.2 MDR-TB患者遵医行为的综合干预对策

3.2.1 多元化健康教育，提高MDR-TB患者疾病认知 ①住院期间由小组成员护士对患者进行一对一单独教育，具体包括MDR-TB相关知识、抗结核药物使用方法、传播途径、如何预防药物副作用等。同时医院专设MDR-TB病区，休息室内采用图文健康手册等方式进行MDR-TB知识宣教，强调遵医行为的重要性，还可鼓励家属督促，提升MDR-TB患者的自我管理能力，使患者坚信只要规律用药，就能彻底治愈。②护士摄录呼吸操锻炼、MDR-TB疾病知识及服药规范多媒体教育视频，选景优美，配乐伴奏。呼吸操锻炼在患者锻炼过程中播放，放松心情；多媒体教育视频在病房内电视机上播放。③举办教育座谈会，每周2次，由呼吸内科专家讲解疾病相关知识；指定护士专人带领患者进行正念减压锻炼，1次／日，促进病情康复。

3.2.2 通过政策支持，减轻MDR-TB患者经济压力，促使治疗依从行为形成 根据《中国全球基金结核病项目》，可适当为经济困难MDR-TB患者提供资金支持，以缓解其经济压力，免费提供抗结核药品；免费提供痰涂片、痰菌、肝功能等检查(前6个月每月免费检测1次，后18个月每2个月免费检测1次)；在第0、3、6个月免费进行胸片检测，每次报销路费60元，解除MDR-TB患者的经济后顾之忧。

3.2.3 调动家属积极性，加强层级管理督导，强化遵医行为 成立由医师、护士组成的患者支持小组，按患者遵医行为差异，采取层级责任制服药督导。设专人负责与家属沟通，评估患者认知能力、不愿服药抗拒程度、特殊需求，分层次对患者进行服药指导。

（1）对认知能力、受教育水平、服药依从性等处于较低层次患者，支持小组强化用药指导；由小组成员对患者提供关怀，使其感受医务人员的温暖，减轻心理压力。每周2次电话随访、每月1次家庭随访，强调不间断用药、按时用药的重要性，督促全程规律用药。电话随访了解患者用药不良反应，指导患者按时复诊，定期检查肝、肾功能及X线胸片。

（2）对受教育程度较高，由工作原因导致服药依从差的患者，由家属、朋友督促按时服药、复查，家属密切观察患者服药后的不良反应，对症处理，根据复查时间，于复查前2 d由责任护士给予电话提醒，督导复诊、取药。

综上所述，MDR-TB患者遵医行为较差，年龄、治疗时间、结核病知识知晓率、文化程度、药物不良反应是MDR-TB患者遵医行为的影响因素。针对以上影响因素应加强综合护理干预，有效缓解患者精神压力，提高患者遵医行为。