临床护士主导的喉癌术后随访清单编制

杨柳青 李艳红

喉癌是临床中较为常见的耳鼻喉科恶性肿瘤，约 90% 喉癌属于鳞状细胞癌，发病率仅次于鼻咽癌、鼻窦癌，在耳鼻咽喉恶性肿瘤发病率中可占7.9% ～35%[1]。早期喉癌的治疗是在尽量保留患者发声、呼吸、吞咽等重要生理功能的前提下对病灶予以充分清除，但大部分患者初诊时已进展到晚期，采用放疗 + 手术综合治疗方案是近年来治疗喉癌的标准治疗方案[2]。由此，喉部正常的解剖生理结构不可避免地遭到破坏，使患者术后面临带管生存、气管造瘘护理、吞咽和发声功能受损、肿瘤复发以及发音和吞咽训练等问题。术后康复是漫长而有序的过程，需在科学有效的指导下进行，以提高康复效率，避免因不当训练带来的弊端[3]。我国目前已经有各类喉癌患者术后随访的方式，但措施缺乏实用性。本研究在调查患者实际情况的基础上，借助德尔菲法筛选随访清单内容，编制临床护士主导的喉癌术后随访清单，为提高清单式管理模式的实用性和科学性提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 专家资料

邀请本院相关专业医师和本市喉癌研究教授共10名函审问卷编制专家小组，其中男6名，年龄32～55岁，平均43.53±7.21岁；女4名，年龄33～59岁，平均44.52±5.80岁；专家组成人员工作年限均在10年以上。职称：副高级及以上6名，中级4名。学历：硕士5名，本科3名，大专2名。编制好专家函询问卷，遴选四川、北京、上海、河南7所医院的医护人员共16名组成函审专家组，其中男9名，年龄35～77岁，平均47.54±5.28岁；女7名，年龄45～74岁，平均48.87±7.87岁。函询专家组工作年限为5～12年。学历：博士4名，硕士5名，本科7名。职称：正高级6名，副高级10名。

1.2 患者资料

选取2016年9月—2019年9月在我院接受喉癌肿瘤切除的患者50例，其中男22例，年龄47～76岁，平均65.21±5.42岁；女28例，年龄66～83岁，平均52.24±5.27岁。病程3～10年，平均3.57±4.22年。纳入条件：临床资料完整；均接受喉癌肿瘤切除手术；具有自主行为能力，意识清楚。排除条件：存在较为严重的精神障碍和沟通障碍；同时患有其他肿瘤疾病；不愿意配合随访测试；病情过重死亡。

1.3 编制过程

1.3.1 患者资料收集 对2016年—2019年在我院进行喉癌肿瘤切除并接受了1年及以上常规术后随访的50例患者为测试对象，对其术后随访相关反馈资料进行研究，通过电话访问、电子问卷调查和门诊随访询问等方式对其术后相关情况进行了解。

1.3.2 专家咨询 对既往相关文献进行研究，参考喉癌患者术后护理随访测试反馈及临床实践案例从生理、情感和功能恢复3个方面筛选出100个相关指标，并尽量通过邮件或信函的方式将指标发送至专家成员，进行第1轮专家咨询讨论，按照指标重要程度进行评分：很重要为5分、重要为4分、一般为3分、不重要为2分、很不重要为1分，再次进行指标筛选。第1轮专家咨询后确认整理相关指标，并将结果进行记录。间隔2周后按照同样方式进行第2轮专家咨询，综合专家权威系数（Cr），专家协调程度（W）以及专家积极程度进行指标确定，对照第1轮专家咨询结果进行修改。指标纳入条件：所选指标在患者随访调查或询问中涉及概率超过70%，专家讨论指标评分平均分高于2分。指标排除条件：指标在随访调查或询问中涉及概率低于30%，专家讨论同意指标删除概率高于60%。

1.4 统计学处理

数据分析使用Excel结合SPSS 21.0统计学软件，以问卷回收率代表专家参与积极系数，积极系数70%为有效；专家权威系数（Cr）以专家所从事领域和指标的吻合程度及其对相关指标的评分进行判断，将Cr 0.7认定为可接受系数；专家协调程度用Kendall’s W系数进行表示，系数越大代表意见协调度越大；定义显著性水平为（P＜0.05）时两组对比具有统计学意义。对评价指标权重使用Excel进行计算，采用层次分析法设置权重。

2 结果

2.1 专家积极系数

第1轮专家咨询中共发放问卷16份，回收15份且均为有效问卷，回收有效率达93.75%；第2轮发放问卷15份且全部收回，均为有效问卷，回收有效率为100%，说明专家积极指数高。

2.2 专家权威指数

第1轮Cs=0.96，Ca=0.94，Cr=0.95；第2轮Cr与第1轮相同[Cr=专家对指标的判断系数（Ca）专业吻合程度（Cs）/2]，2轮系数均为可接受系数（Cr 0.7）且数值较高，专家权威系数高。

2.3 专家意见协调程度

第1轮专家咨询一、二、三级指标的Kendall’s W指数分别是0.288、0.176、0.135；第2轮专家咨询一、二、三级指标的Kendall’s W指数分别是0.295、0.182、0.143，两组对比具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 清单指标确定

第1轮专家咨询讨论确定了一级指标5个，二级指标18个以及三级指标30个，第2轮咨询讨论将一级指标合并为3个，删减二级指标8个，增加三级指标3个，最终确定清单指标为一级指标3个，二级指标10个以及三级指标33个。专家咨询最终结果见表2。

表2 随访清单最终专家咨询结果

3 讨论

临床治疗中许多慢性疾病的患者在康复过程中都会选择在院外进行，以减轻患者心理负担和家庭经济压力，患者在一定程度上减少了平均住院日，减轻了医疗资源压力[4-5]。但是院外康复也存在其问题：难以保证患者出院后仍然能够坚持正确的护理方式和康复训练，患者的病情变化难以得到密切关注等[6]。相较于其他疾病，喉癌等癌症疾病患者具有更高的死亡率和康复难度，患者的心理和生理都承受着较大的压力。在我国，许多医院会通过术后随访的方式使患者康复过程中的基本需求得以保障，加强社区与医院服务的连贯性，但是随访的主体通常以医生为主[7]。近年来，临床护士主导的随访体系逐渐发展，选择临床护士主导进行患者术后随访在一定程度能够满足患者术后随访的要求，对患者术后康复提供指导帮助，减轻患者经济压力，但是也存在一些问题[8]。随访护士大多是经过简单的培训后上岗，甚至还存在多个科室共用随访护士的情况，此外，医护人员的高流失率和不稳定性也是护士随访体系难以真正建立使用的原因之一[9-10]。临床护士主导随访的过程中虽然能够在现有知识的指导下给予科学的指导意见，但是面对一些非常规性突发问题时还存在知识能力不足的情况[11-12]。因此制定随访清单可以使护士在随访过程中对患者进行针对性指导，突出重点，提升指导质量。

本研究中使用德尔菲专家咨询法进行指标讨论确定，专家组在选择的过程中都倾向专业相关性及临床经验积累，保证了专家小组的权威性，本次研究结果中发现2轮咨询专家的权威指数均达到0.95，权威指数高。在讨论形式上，使用电子邮件或信函进行问卷发放和收集能够减少专家在讨论时的交流，减少干扰因素。2轮咨询讨论之间间隔2周能够使专家2次讨论意见的相互影响减少，使结果更加可靠。2轮专家参与的积极程度分别是93.75%和100%，专家参与程度较高；2轮讨论中专家的协调指数分别是0.288、0.176、0.135和0.295、0.182、0.143，结果均有统计学意义（P＜0.05），说明专家对清单确认指标的认可度较高，分歧较小。

续表2

本清单研制中选取的初始指标是从既往临床实践的文献资料和我院随访患者的资料中进行选择的，且依据德尔菲法设计原则将初始指标控制在了100条，指标选择更具科学性和实用性。最终确定了包含一级指标3个，二级指标10个以及三级指标33个的随访清单，从生理、情感和功能状况3个方面进行指标选定是考虑了喉癌患者术后恢复需要密切关注便与原发疾病相关的生理护理部分，气道、饮食和语言都是涉及患者术后病情维护和康复的重要生理关注点[13]。由于喉癌术后恢复时间较长，患者在很长一段时间无法回归正常的工作与生活，护理人员要及时给予其心理安抚，及时疏导，指导其通过适度运动、放松训练、音乐疗法等减轻焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，增强治疗与康复信心[14-15]。随访清单包括了生理指标、情感、功能状态，从气管套管管理、语言、发音、嗅觉、感知、经济压力等多角度关注，最大限度地恢复患者的细节与整体状态，直接关系到患者康复方式、过程、效果，有利于加快康复进程，对患者是否能够顺利回归社会、回归生活具有十分重要的促进作用[16-17]。从这3个方面进行指标选择，最大限度地调动起患者的自我效能，培养其独立性，减轻主要照顾者负担，也树立患者自身的责任意识，增加患者对康复建议的依从性。

综上所述，本次研究对临床护士主导的喉癌术后随访清单的研制过程中对既往文献和实际病例进行研究，所得临床护士主导的喉癌术后随访清单指标覆盖性较广，专家咨询后具有较高的权威性以及协调性。