呼吸窘迫综合征患儿专病护理质量评价指标筛选

林文春 秦怡 颜姝婧 陆嘉宁 游滢

呼吸窘迫综合征(RDS)是由肺表面活性物质(PS)缺乏所致，为新生儿早期最常见呼吸系统疾病类型之一，尤其是早产儿，文献调查发现胎龄28周早产儿RDS发病率约80%，胎龄24周发病率甚至达95%。大部分RDS需要于重症监护病房(ICU)接受治疗，虽然伴随PS应用、呼吸支持技术持续完善，患儿进行性呼吸困难、发绀、呻吟等症状治愈率显著提升，呼吸衰竭甚至死亡风险明显降低[1]，但针对围产期小胎龄、低体重新生儿要求仍普遍较高，支气管肺发育不良(BPD)、急性肺损伤等多发于机械通气后RDS患儿概率尚未减少[2-3]。张俊清等[4]研究指出危重症专职护理可以实现RDS患儿肺通气功能、机体康复率有效改善。基于此选取科学和敏感质量和安全指标进行RDS患儿护理质量评价与提升至关重要。本次研究将构建符合国内临床实际的RDS患儿专病护理质量评价指标体系，通过分析既往护理风险事件予以评价与护理风险管理，据此制定针对性对策，提升患儿舒适度。

1 指标筛选方法

1.1 研究小组的建立

组建RDS患儿专病护理敏感性指标研究团队，包括科室8名医护人员，1名护理部副主任，2名RDS疾病专家，2名护士长，3名临床一线护士，其中硕士及以上学历4名，均为10年以上进行RDS患儿疗护人员，合作分工，共同协商完成查阅文献、研究设计、资料收集、框架拟订及问卷撰写工作，以及专家遴选函询、发放并回收问卷、整理与分析专家意见等。

1.2 问卷条目初稿

基于Donabedian模型，将“儿童/儿科/患儿/早产儿/小儿”“呼吸窘迫综合征”“机械通气/危重症/重症医学”“并发症/血气指标/肺表面活性物质”设为中文检索关键词，将对应“children / pediatrics / preterm infants”“respiratory distress syndrome”“mechanical ventilation / critical illness / critical care medicine”“complications / blood gas indicators / pulmonary surfactant”设为英文检索关键词，检索2010年1月—2020年10月在Pub Med、NICE、JBI循证卫生保健图书馆、Cochrane Library、NGC、中国生物医学文献、万方、CNKI、中文科技期刊、医脉通等中英文数据库及相关网站等发表的相关文献。反复阅读筛选重复、交叉、低质量文献，结合对RDS患儿、家属与医护人员访谈与组内头脑风暴等形式，依据“结构-过程-结果”的三维质量结构模型拟定函询问卷初稿，由致专家信、专家咨询表、专家一般情况调查表等部分构成。

1.3 实施专家咨询

于2019年12月—2020年11月进行专家函询，研究组员预先获取9名专家联系信息，以电子邮件、电话或现场咨询方式发放和回收问卷，并对问卷项目存在填写不清、项目遗漏或未在规定日期回复者，反复确定后再填写。在收回、总结第1轮咨询专家函询问卷和专家意见后，整理、分析数据，结合条目筛选标准和专家意见并调整，形成第2轮咨询问卷。依据实际反馈内容，决定专家咨询轮数，本研究2轮函询后专家意见趋于一致，结合专家意见筛选指标，对应指标标准为重要性赋值均数＞3.5，变异系数＜0.30，满分率＞20%。

1.4 统计学方法

采取Excel 2019，SPSS 24.0统计学软件处理数据，计数资料、计量资料采用百分率、“均数±标准差”形式描述。专家积极程度、权威程度、协调程度由问卷回收率、专家权威系数(Cr)、肯德尔和谐系数(Kendall's W)表示。其中Cr=(Ca+Cs）/2，(Ca为专家对指标的判断依据；Cs为熟悉程度)，与专家沟通，整理与反馈后，采取德尔菲法联合适宜分析办法确定指标权重，形成了“RDS患儿专病护理质量评价指标体系”目标层、“I级指标、II级指标”准则层、“III级指标”方案层的结构模型。

2 结果

2.1 专家基本资料

通过对专家筛选考虑，确保每名专家有RDS学术研究背景、相关实践临床经验，可从不同角度提出意见，最后共选取9名专家进行函询。纳入条件：本科及以上学历；中级及以上职称；在三级甲等医院从事RDS疾病相关工作，且在护理管理、护理实践、临床护理等岗位工作经验≥10年；对本次研究具有自愿积极性，可在一定时间内解答疑惑；该领域有一定权威性或熟知该领域相关内容。其中主任护师1名，副主任护师5名，主任医师1名，副主任医师2名；博士1名，硕士4名，本科4名；年龄36～59岁，平均46.74±6.09岁。

2.2 专家的积极程度

最终研究采取2轮专家咨询，每轮均发放9份咨询问卷，均回收9份，回收率均100.00%。第1轮中9名专家均提出修改与反馈建议，第2轮中有3名专家提出关键修改建议，提出建议专家数量显著降低，且趋于意见相近。

2.3 专家的权威程度

专家权威性采取专家权威系数(Cr)表示，通过判断系数(Ca)+熟悉系数(Cs)计算均值获得，最终2轮权威系数得到分别为0.89与0.87，该研究邀请专家综合权威性较高，本研究形成专病护理质量评价指标判定结论可信度高。

2.4 专家的协调程度

2轮专家协调性采取Kendall's W值描述，Kendall's W数值高低与协调程度好坏呈正相关、问题意见分歧呈负相关，本研究2轮咨询协调程度Kendall's W值分别为0.319，0.327，差异有统计学意义（P＜0.05），显示出专家较高一致性，见表1。

表1 2轮专家的协调程度

2.5 RDS患儿专病护理质量评价指标体系构建

依据指标筛选原则，研究组员通过2轮问卷函询结果进行总结、梳理，确定最终指标体系，综合最终形成了RDS患儿专病护理敏感性指标体系，包括3项I级指标[5-6]、8项II级指标[7-9，4，1]、35项III级指标[10-15]，见表2。

表2 2轮RDS患儿专病护理质量指标体系3级专家函询结果

续表2

3 讨论

目前基于对NRDS发病机制持续了解，更多学者应用PS联合机械通气条件开展治疗，但针对专病护理质量评价指标研究内容质量和数量均需提高。Donabedian概念模型作为国内外评价护理质量常用结构模式，由要素质量、环节质量和终末质量3部分护理质量全过程解构，可以实现质控全局、护理细节掌控、反馈控制作用，充分体现科学性、全面性和可靠性[16]。既往科室护理管理者和护理带教人员针对 RDS患儿专病护理质量评价主要依靠自身临床工作经验和教学经验所得，缺乏针对性，导致护士参与度、学习热情低。

本研究中结构指标反映了包括 RDS患儿专病护理全过程的人力资源、设施配备、专业技能培训3个方面，其中护理人力资源科学配置是确保护理服务质量优良基础，合理护患比可降低工作差错、缓解高负荷工作内容，而经过第1轮专家函询将“新生儿复苏团队的组成和成员量”因素合理调节为“护理人员结构和成员量”，取得大部分专家认同。鉴于 RDS患儿病情尤其是早产儿自身肺泡发育不全，临床表征出严重进行性呼吸困难、发绀、吸气三凹征等，需医护人员随时做好抢救准备，药品和设备日常管理和维护决定救治工作能否迅速开展。另外，患儿与家属对护理人员业务能力要求也持续提升，强化专科知识培训、护理内涵认知是国内外院内护理管理者共识，此次咨询问卷2次后最终将专业技能培训调整为“新生儿复苏培训频次(≥2次/年)”。

过程指标我们最终确定纳入了复苏和转运管理、病情观察评估、NICU专科护理3个方面。RDS患儿出生后第1小时为公认复苏的黄金时间，涵盖复苏护理、转运管理、至NICU护理3个阶段，期间正确处理可改善低体温、低血糖、脑室出血、慢性肺疾病以及视网膜病变等并发症风险，决定了患儿预后。RDS患儿出生早期病情变化快，护理过程病情观察评估，而产房与NICU的仪器设备、抢救水平差距较大，NICU护理方式、技术操作及护理流程尤为重要，尤其当氧分压过低、过高时，RDS患儿疾病转归不良(坏死性小肠结肠炎、视网膜病变、病死率)显著升高，咨询专家以重症医学为主，汇总全部专家建议，该指标系统将“复苏和转运管理”设为1项II级指标，最终包括“II-1-1黄金时间段新生儿复苏率、II-1-2转运时患儿体温过低率、II-1-3转运时治疗器械非计划移位率、II-1-4转运过程医疗设备故障率”等因素，剔除“生后置辐射台保暖”等确保安全指标，该过程指标系统还包括动态地了解氧疗、体温、肺泡表面活性物质、呼吸机参数等内容。

结果指标注重患儿并发症、安全不良事件等护理管理，鉴于患儿通常发育不成熟，自身易出现支气管肺发育不良、视网膜病变、气胸、颅内出血等并发症，而合理疗护，例如：维持适宜动脉血氧分压、血氧饱和度、调控呼吸机参数、予充足能量供应、维持水电解质平衡等措施，在诸多文献中提及。此外，NICU护理管理者还应注重手卫生、胃肠道营养、侵入性操作等诸多操作过程中不良因素，其加重呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染等病情，加重家属经济负担，危及患儿生命健康。为减少医源性皮肤损伤、非计划性拔管等不良事件，本研究中通过2轮专家咨询、结果分析与整理，制定统一护理敏感指数，用于衡量临床护理质量、护理操作标准。其中第2轮设置添加“医源性皮肤损伤发生率”指标，突出其在RDS患儿护理方面重要性，强调持续多方面提升专科护理质量。

同时，在“初步拟定专家函询问卷”阶段，强调整体出发角度，拟定关键词、文献检索、专家讨论、头脑风暴，使咨询问卷具备可靠理论基础，并通过2轮专家咨询，9名专家每轮积极程度即回收率均为100.00%，2轮权威系数得到分别为0.89与0.87，该研究邀请专家综合权威性较高，2轮咨询协调程度Kendall's W值分别为0.319，0.327，差异有统计学意义（P＜0.05），显示出专家较高一致性。同时指标筛选纳入条件严格，入选指标赋分均数、满分率与变异系数均较小，研究组员双人严格核对计算指标权重系数，定性转化为定量，提升RDS患儿专病护理质量评价各项指标科学性与说服力。

4 小结

本研究对RDS患儿专病护理质量评价指标体系构建进行总结，包括3项I级指标、8项II级指标、35项III级指标内容，设计程序严谨，具有较高科学性、可靠性与合理性，最终为患儿尤其是早产儿RDS防护提供理论依据，下一步可进一步完善临床指标体系内容具体应用，重点突出权威系统较高护理方面的技术特色。