腰椎后路减压融合术后脑脊液漏的危险因素分析

王蕾 杨丽丽 楚培艳

脑脊液漏是腰椎后路减压术、胸腰椎骨折手术等脊柱外科术式较为常见的并发症，如处理不当，不利于腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等疾病预后，还可造成脑脊膜假性囊肿、脑膜炎、蛛网膜炎等严重后果[1]。目前随着脊柱外科手术精细化程度的进步，通过体位管理、硬膜囊及时修补，能够有效降低术中脑脊液漏发生率。但研究显示[2-3]，脑脊液漏发生率仍达到3.5%～12.96%。余可谊等[4]认为，术后各种因素造成的腰骶部脑脊液压力、流量增大是促使脑脊液外漏的直接原因。因此，进一步明确脑脊液漏发生原因，进行高危因素筛查，掌握其术后预防措施尤为重要。本研究纳入240例腰椎后路减压融合术患者，调查术后发生脑脊液漏的危险因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2018年1月—2019年12月我院240例腰椎后路减压融合术患者为调查对象，纳入条件[5]： 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等接受腰椎后路减压融合术治疗者；无颅脑外伤、脊柱骨折等其他引起脑脊液漏的疾病；术中无明显硬膜囊损伤；患者对本次研究知情；术后生命体征稳定。排除条件： 合并急性心脑血管疾病、多器官功能障碍；病历资料不全；腰椎骨折史或手术治疗史；合并脊柱肿瘤、结核、感染等进行腰椎手术者。调查术后脑脊液漏发生情况，将发生脑脊液漏22例作为病例组，未发生脑脊液漏218例作为对照组。

1.2 调查方法

（1）脑脊液漏诊断[6]： ①术后发生头晕、头痛、呕吐症状；②术后切口引流管引流出清亮液体或大量淡红色血性液体；③采用脊髓造影明确诊断有脑脊液漏；④皮下积液穿刺抽出清亮液体或淡红色血性液体；符合①且同时具备②、③、④任意一条即可诊断为脑脊液漏。

（2）收集资料： 查阅既往文献，排除术中操作因素，调查术后可能造成脑脊液漏的潜在危险因素[7-8]，包括吸烟史、术后肺部感染、年龄、术后体位不当、病程、手术节段、疾病种类、体质指数（BMI）、合并糖尿病等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，单因素分析中计数资料组间构成比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的单因素分析

单因素分析显示，年龄、吸烟史、术后体位不当、病程、术后肺部感染是腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的相关因素（P＜0.05），见表1。

表1 腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的单因素分析

2.2 腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的多因素Logistic回归分析

将腰椎后路减压融合术后是否发生脑脊液漏作为因变量，年龄、吸烟史、术后体位不当、病程、术后肺部感染作为自变量，采用逐步后退法进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，有吸烟史、术后肺部感染、年龄＞70岁、术后体位不当、病程＞1年是腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的多因素Logistic回归分析

3 讨论

腰椎后路减压融合术后脑脊液漏发生的直接原因在于硬脊膜损伤，包括术中损伤以及术后破裂两种。报道称，术后体位不当、瞬时发力等会造成硬脊膜破裂而发生脑脊液漏[9]。本研究结果显示，240例腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏22例，较既往报道脊柱外科手术处于高水平，与本研究纳入患者数量较少有关，同时本研究较常规脊柱压缩性骨折、椎间盘摘出手术操作相对复杂、减压范围更大，关于硬脊膜的手术操作较多，术后更易发生脑脊液漏[10]。本研究结果显示，吸烟史、术后肺部感染、年龄＞70岁、术后体位不当、病程＞1年是腰椎后路减压融合术后发生脑脊液漏的独立危险因素，作为统计学证据，其为术后脑脊液漏的针对性预防提供了理论支持。

长期吸烟者吸入一氧化碳、尼古丁会降低硬脊膜柔韧性，降低椎体血流量，并影响氧气运转，硬脊膜表面血管纤维蛋白溶解功能下降，造成硬脊膜与周围组织粘连[11]；高龄者也可能因硬脊膜周围组织退化或愈合不良造成硬脊膜与周围组织粘连，进而因咳嗽、用力大便等导致术后硬膜囊撕裂[12]。吸烟者与术后肺部感染均容易发生咳喘症状，咳嗽会导致腹压瞬时增大，减压部位的硬膜囊脑脊液压力也瞬间上升，易造成硬脊膜撕裂，进而发生脑脊液漏[13]。因此针对上述者，需要注意减少咳嗽、用力排便、频繁站立、坐下等瞬时发力事件的发生；针对吸烟、肺部感染后咳嗽者，必要时进行糖皮质激素雾化吸入以降低咳嗽带来的潜在脑脊液漏风险。

通常对于保守治疗3个月后仍无效的腰椎退行性疾病患者建议进行手术治疗，病程＞1年其神经根、硬膜囊受压程度更高，减压范围较大，术后后椎管容积更大，硬脊膜膨胀且可能发生漂移，伴随着翻身活动、呼吸、硬脊膜搏动等侧方硬脊膜易受到减压窗周围骨缘损伤而发生脑脊液漏[14]。术后体位不当与病程较长影响脑脊液漏的机制有相似之处，翻身方式有误、抬高床头等错误体位摆放导致腰骶部脑脊液量上升，压力增高，硬脊膜受到减压窗周围骨缘刺激而出现裂口，促使脑脊液外漏[15]。因此针对病程长、减压范围较大者，术后当天绝对卧床休息，床尾抬高20～30 cm，严格保持头低脚高位，体位变换以俯卧位、侧卧交替为主，通过减少胸腰段压力以预防脑脊液漏。同时进行“轴向翻身法”，双手扶托头颈部，家属或另一名护士协助双手扶托患者肩部、臀部用力将患者移至近侧，使患者头、肩、颈、腰、髋在同一水平，两人同时用力翻转，翻转角度低于60°[16]。轴向翻身法配合头低脚高位能够降低手术部位脑脊液外渗动力，使潜在漏口压力缩小，保持脑脊液压力处于相对稳定状态。

综上所述，有吸烟史、术后肺部感染、高龄、术后体位不当、病程较长者腰椎后路减压融合术后脑脊液漏风险较高，术后应采取针对性护理措施降低脑脊液漏发生率。