经会阴盆底3DUS评估产后压力性尿失禁患者盆底功能的价值

罗俊华，杨红玲

(达州市第三人民医院·达川区人民医院超声医学科，四川 达州 635000)

女性盆底由封闭骨盆出口的韧带、肌肉、神经、血管和筋膜等结构组成，妊娠和分娩可导致盆底肌群不同程度的功能损伤，甚至解剖结构改变，出现产后压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，严重影响产妇产后生活质量[1]。产后初筛SUI及评估盆底功能对预防与治疗尤其重要。目前，评估女性盆底功能的影像学方法主要包括X线/CT、MRI和盆底超声检查。X线/CT检查电离辐射高、不便动态观察测量；MRI检查虽然具有良好的组织对比度，但是存在较多禁忌症，且耗时长、检查费用昂贵，无法作为SUI筛查项目[2]。三维超声(three-dimensional ultrasound，3DUS)推出全新盆底诊断模式，能获取盆底轴平面和断层超声成像，与MRI有较高一致性[3]。此外，3DUS检查相对经济、安全、无创及可重复性高，可实时动态观察盆底脏器组织结构及功能变化，容易获取肛提肌裂孔面积、膀胱颈移动值、尿道旋转角、膀胱膨出程度等参数，对盆底解剖结构、生理功能变化等进行较好地评估，在女性盆底功能障碍性疾病中表现出独特优势[4]。本研究旨在探讨经会阴盆底3DUS检查在评估产后SUI患者盆底功能中的价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年12月达州市第三人民医院分娩的108例产后妇女为研究对象，依据是否存在SUI分SUI组和非SUI组，每组各54例。SUI组中，年龄22～41岁，平均(27.11±2.12)岁；剖宫产20例，经阴道分娩34例；SUI程度[5]：轻度23例，中度12例，重度19例。非SUI组中，年龄23～45岁，平均(27.01±1.99)岁；剖宫产18例，经阴道分娩36例。本研究经院伦理委员会批准，患者知情同意，且两组产妇年龄与生产方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合国际尿控协会关于SUI诊断标准[6]；(2)初产妇、单胎妊娠、胎儿足月(孕37周～40周)且健康；(3)在产后6～8周做SUI相关检查；(4)连续接受生物反馈电刺激治疗4个疗程。排除标准：(1)产前有妊娠并发症；(2)用产钳助产或吸引产；(3)产后有胎盘组织残留、产后大出血等并发症。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 所有产妇在检查前排空大便，适度充盈膀胱(<50 mL)，仰卧取膀胱截石位，暴露会阴，使用GE Voluson E8型超声诊断仪三维容积超声探头经会阴进行矢状切面观察，以耻骨联合后下缘为参考线，其上为正，其下为负，显示膀胱-尿道、阴道、直肠-肛管等盆底结构，于静息状态及最大Valsalva状态采集图像；静息状态测量膀胱颈至耻骨联合下缘距离(X1)、膀胱尿道后角(RVA)、尿道倾斜角(γ1)；指导患者做最大Valsalva动作，测量膀胱颈至耻骨联合下缘距离(X2)、尿道倾斜角(γ2)、RVA等；分析膀胱颈移动度(bladder neck descent，BND)，即X2-X1；分析尿道旋转角，即γ2-γ1(旋转方向相反时γ2+γ1)。观察尿道内口有无“漏斗”形成及盆腔器官脱垂情况。3DUS图像观察Valsalva运动前后双侧肛提肌和肛提肌裂孔面积。

1.2.2 治疗方法 给予SUI患者生物反馈电刺激治疗，具体为：使用PHENIX USB4神经肌肉刺激治疗仪进行盆底康复训练，嘱咐患者排空大小便并仰卧于治疗床上，对个人专用PHENIX肌电探头消毒并涂抹润滑剂，置入阴道，探头尾部导线与治疗仪连接，根据患者个体调整治疗方案，指导患者根据仪器发出口令和图形完成盆底康复训练。电刺激频率从50 Hz逐渐增加至80 Hz，脉宽250～320 μs，电流强度从0 mA逐渐调节至患者自觉盆底肌有力收缩且无不适感为佳；根据仪器显示波形进行盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维指导生物反馈训练；1次/3 d， 20 min/次，10次/疗程，共4个疗程；若产后进入经期则在经期自然停止后第3天继续治疗。

1.3 观察指标

(1)经会阴盆底3DUS显像表现；(2)SUI组产妇治疗前、治疗2个疗程后及4个疗程后静息状态下RVA、肛提肌裂孔形态与面积和Valsalva动作下RVA、尿道内口漏斗形成率、BND、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积和膀胱脱垂率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组产妇经会阴盆底超声检查表现

经会阴盆底3DUS显像显示，SUI患者Valsalva动作下见RVA、BND、尿道旋转角增大；肛提肌裂孔形态异常，内部结构紊乱；盆腔脏器脱垂(膀胱、尿道、子宫等)，阴道内常有团状低回声区。非SUI产妇肛提肌裂孔形态正常，内部结构清晰，少见盆腔脏器脱垂。见图1。

2.2 不同状态下SUI组与非SUI组产妇超声参数比较

静息状态时，两组产妇RVA及肛提肌裂孔面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；Valsalva动作时，SUI组产妇RVA、尿道内口漏斗形成率、BND、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积和膀胱脱垂率高于非SUI组(P<0.05)。见表1。

表1 不同状态下SUI组与非SUI组产妇超声参数比较

2.3 SUI组产妇治疗后Valsalva动作时3DUS参数比较

治疗2个疗程和4个疗程后，SUI患者在Valsalva动作下，RVA、尿道内口漏斗形成率、BND、尿道旋转角、肛提肌裂孔面积和膀胱脱垂率均较治疗前降低(P<0.05)，且4个疗程低于2个疗程(P<0.05)。见表2。

表2 SUI组产妇治疗后Valsalva动作时3DUS参数比较

3 讨论

分娩过程中，胎头逐渐下降，产道被动扩展，若胎头过大或第二产程显著延长，可使盆底脏器组织极度伸展，当超过组织伸展生理极限会可导致盆底肌纤维组织和神经组织出现缺血甚至断裂，诱发继发性坏死、萎缩、变性，出现盆底肌纤维去神经化症状，尿道周围组织对尿道支撑减弱，尿道闭合压力降低，进而出现SUI[7-8]。经会阴盆底超声在SUI盆底功能评估中的应用价值是目研究热点，尤其是三维容积超声探头已经在盆底相关病变诊断中广泛应用，能完成盆底多个平面成像，后期处理软件能获取任意盆底平面图像信息，与人体解剖结构关系高度相似，且成像清晰、直观、动态。本研究结果显示，SUI产妇在Valsalva动作下RVA、BND、尿道旋转角增大；肛提肌裂孔形态异常，阴道内常有团状低回声区。

既往有研究[9]指出， BND能反应膀胱颈和近端尿道活动度，BND>25 mm时，提示近端尿道和膀胱颈活动度增加，但症状似乎不随BND增加而加重。陈继红等[10]报道，SUI患者RVA及尿道旋转角明显增大且与病情严重程度呈正相关。本研究结果也显示，SUI产妇在Valsalva动作下RVA、BND、尿道旋转角均大于非SUI组(P<0.05)，治疗后RVA、BND、尿道旋转角均降低(P<0.05)，且4个疗程低于2个疗程(P<0.05)，原因可能是SUI组患者在孕期长时间的应力状态使患者尿道及膀胱颈周围支撑组织结构损伤，导致尿道和膀胱颈移动度增加，改变RVA和尿道旋转角[11-12]，而经规范治疗后，该结构损伤逐渐恢复，RVA 、BND和尿道旋转角减小。

肛提肌在女性盆底器官支撑中具有重要作用，肛提肌裂孔形态、大小能反应盆腔内组织和结构情况。SUI产妇肛提肌裂孔存在形态异常，面积增大，其盆底内部组织与结构紊乱，可见脱垂脏器填充；而肛提肌裂孔增大和形态变化导致盆腔主要脏器失去依托，向肛提肌裂孔间隙脱垂[13-14]。本研究中SUI组产妇肛提肌裂孔大于非SUI组(P<0.05)，但是随着治疗延长，盆底功能改善，肛提肌裂孔面积明显减小，膀胱脱垂率降低。

女性膀胱颈正常储尿状态下通常为闭合状态，但一些SUI患者在腹压显著升高时，尿道内口开放，形成漏斗状，其膀胱尿道后角增大，膀胱颈降低，提示近端尿道内口、膀胱颈及周边支撑组织结构异常，或有尿道括约肌、尿道黏膜功能失调情况，导致漏尿[15]。本研究中，SUI产妇在Valsalva动作下尿道内口漏斗形成率高于非SUI(P<0.05)，经生物反馈电刺激治疗2至4个疗程后在Valsalva动作下尿道内口漏斗形成率降低(P<0.05)，且4个疗程低于2个疗程(P<0.05)。尿道内口形态与解剖位置的变化，可以反映盆底前腔室支持组织的功能状态。妊娠晚期，体积及质量均显著变化的子宫使孕妇盆底组织承压明显增加，如果影响到盆底组织为尿道内口提供的支持作用，则会出现尿道内口开放，漏斗形成。

盆底电刺激治疗是SUI常用治疗方法，仪器产生的脉冲直接作用于盆底神经与肌肉组织，通过兴奋阴部神经及腹下神经、抑制盆神经，改变这些神经所支配的肌纤维兴奋与收缩状态；长期电刺激治疗也可以直接改善盆底肌纤维结构，增加盆底肌纤维收缩时的参与数量，丰富盆底局部血液循环，有效改善盆底器官功能[16]。本研究也显示，SUI患者经盆底电刺激治疗2个和4个疗程后，超声评价盆底功能的指标均得到改善。

综上所述，SUI经会阴盆底3DUS影像相关参数变化表现典型，且电刺激后明显改善，可辅助作为产后SUI初筛和盆底功能的评估。