458例胃癌患者的淋巴结转移模型预测及危险因素分析

张新林，孙振昌

(1.太康县康复医院普内科，河南 太康 461400；2.郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

胃癌是全球第5大最常见的恶性肿瘤和第3大最常见的恶性肿瘤死亡原因[1-2]。胃癌的危险因素包括幽门螺杆菌感染、年龄、高盐饮食以及水果和蔬菜的摄入量过少等[3-4]。随着手术技术的改进，传统放疗、化疗的进步以及新辅助治疗的实施，早期胃癌5 a生存率可达>95%[4-5]。然而，由于早期诊断率低，大多数患者在确诊时已经处于晚期，而错过了最佳的手术时机。半数以上的胃癌患者在初诊或手术切除时存在淋巴结转移，预后较差。胃癌患者根治性切除后，淋巴结受累是影响总生存期最重要的指标，随着转移淋巴结数量的增加，生存率明显降低[6]。研究[7-8]表明，淋巴结转移是根治性切除术后胃癌复发的独立危险因素。本研究统计458例胃癌术后患者淋巴结转移情况，分析影响淋巴结转移的危险因素，并建立风险预测模型，预测淋巴结转移风险，从而根据是否有淋巴结转移指导下一步治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月至2019年12月郑州大学第一附属医院收治并经病理证实的458例早期胃癌术后患者的临床病理资料。所有患者均行根治性胃癌根治术+淋巴结清扫术，手术方式国际公认的标准D2胃癌根治性切除术(开腹或腹腔镜手术)。所有患者在术前均行普通胃镜、超声内镜、盆腹腔增强计算机断层扫描和组织病理学检查，并评估所有患者的肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况。

2 结果

2.1 病理学检查结果男297例，女161例,男女比例为1.81。年龄30～81岁,中位年龄为58岁，其中<60岁253例,≥60岁205例。肿瘤标志物：正常27例，升高431例。肿瘤分型：凹陷型253例,隆起型49例，表浅型155例。肿瘤大小：直径<2 cm 148例,≥2 cm 310例。肿瘤分化程度：未分化型287例，分化型171例。肿瘤部位：幽门、胃窦343例，贲门、胃底61例，胃体54例。脉管内瘤栓：脉管内出现瘤栓37例,脉管内未出现瘤栓421例。手术方式：远端胃大部切除49例，近端胃大部切除409例。肿瘤浸润深度：黏膜层151例,黏膜下层307例。见表1。

2.2 淋巴结转移情况458例患者术中清扫淋巴结数量均≥15枚，其中99例(21.6%)发生淋巴结转移。年龄、肿瘤分化程度、脉管内瘤栓和浸润深度与胃癌发生淋巴结转移有关，年龄≥60岁、未分化型、脉管内出现瘤栓、浸润至黏膜下层更易发生淋巴结转移(P均<0.05)。将年龄、肿瘤分化程度、脉管内瘤栓和浸润深度等因素纳入研究，进行多因素Logistic回归分析，结果发现，年龄≥60岁、未分化型、脉管内出现瘤栓、浸润至黏膜下层是淋巴结转移的独立危险因素(P均<0.05)。见表1。

表1 458例早期胃癌患者淋巴结转移与临床病理资料的关系

2.3 胃癌术后淋巴结转移的风险预测模型根据多因素Logistic回归分析结果，建立风险预测模型，其受试者工作特征曲线的曲线下面积为0.851，截断值为0.156，敏感性为81.2%，特异性为80.5%。见图1。

图1 早期胃癌淋巴结转移的风险预测模型ROC曲线

3 讨论

胃癌早期可见淋巴结转移[9]，在胃癌根治术中可进行局部淋巴结切除术[10-11]。一旦发现胃癌胃外淋巴结转移，肿瘤细胞全身扩散的概率将显著增加[12-13]。淋巴结清扫的最佳范围是一个尚未解决的难题，会影响淋巴结转移范围的准确评估[14]。本研究统计分析早期胃癌术后淋巴结转移情况，并将可能影响淋巴结转移的因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，根据多因素Logistic回归分析结果代入回归方程，绘制受试者工作特征曲线，建立风险预测模型，从而预测淋巴结转移的风险，应用于临床治疗决策。

D1根治术只切除胃周淋巴结，而D2或D3根治术同时切除胃周和胃外淋巴结[11，15-16]。广义淋巴结清扫术在理论上比狭义淋巴结清扫术能提供更详尽的淋巴结转移信息，但对于胃癌淋巴结清扫的标准范围尚未达成共识。早期研究报道有30%～40%的有淋巴结转移(包括二级淋巴结)的患者行淋巴结切除后，生存时间超过5 a[1,11]。

本研究通过对手术切除并进行淋巴结清扫的458例早期胃癌患者进行统计分析发现，年龄≥60岁、未分化型、脉管内出现瘤栓、浸润至黏膜下层是淋巴结转移的危险因素，这与宋武等[17]的研究结论一致。

本研究纳入相关的危险因素，利用Logistic回归方程建立预测模型，截断值为0.156，敏感性和特异性较高，分别为81.2%和80.0%。因此，当早期胃癌患者进行手术前，将患者临床因素代入方程运算，若结果>0.156，建议外科手术治疗，或ESD后进行外科手术；如得出结果<0.156，则认为患者具有较低的淋巴结转移风险，可不行淋巴结切除术，仅行内镜下切除即可。

本研究收集行根治性胃癌根治术+淋巴结清扫术患者的临床病理资料，进行单因素及多因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁、未分化型、脉管内出现瘤栓、浸润至黏膜下层是淋巴结转移的危险因素，并据此建立预测胃癌淋巴结转移的风险预测模型，截断值为0.156，且敏感性和特异性高，能够为预测淋巴结转移风险进而决定治疗方式提供参考。