加速康复外科在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的应用

王春伟，丁志丹，王跃斌，李丰科，方泽民，赵 凯，赵高峰

(郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 450052)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet[1-2]于1997年提出，其基本理念是采取一系列的针对患者更加个体化的改进措施，以减少患者围手术期的不适或痛苦，并促进患者的康复。随着ERAS理念的传播以及相关技术的不断创新，使得更多的医院开展了ERAS临床实践[3-5]。国内外很多医院已经将这一理念应用到胃肠外科、心胸外科等多个学科，效果也不错。食管癌手术方式复杂，术后并发症多，这使得ERAS在食管癌根治术中的应用比较少。近年来，随着微创技术在食管癌根治术中应用的普及，使得食管癌的手术方式发生了较大的改变，术后并发症也越来越少，术后患者的护理也越来越完善。基于此,本研究根据郑州大学第一附属医院胸外科的临床患者情况,尝试在食管癌根治术中引用ERAS理念,探讨在食管癌患者围手术期应用ERAS是否安全可行。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取2017年1月至2019年3月在郑州大学第一附属医院胸外科施行胸腹腔镜联合食管癌根治术的114例患者,将其分为ERAS组(n=60)和常规组(n=54)。排除标准：因术中未知情况而被迫中转行开放手术者；因术前检查与术中实际情况出入大而终止手术者；因患者术中出现不可预料之事而终止手术者。2组患者一般资料比较见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 围术期处理措施对照组：对所有患者进行相关健康教育，术前12 h禁饮、禁食。手术采用标准的食管癌根治术式，将食管与管状胃进行吻合，放置鼻胃管。术后患者应用镇痛泵3 d；术后静脉补液为 2 000～3 000 mL/d；术后7 d左右拔除鼻胃管。拔除鼻胃管后开始进食流质并逐步过渡到半流质，同时根据进食量，每天补液量也逐渐减少，术后7～10 d停止静脉补液。术后5～7 d开始下床活动；术后胸腔引流量<100 mL/d且胸部CT显示无明显胸腔积液和肺不张时拔出引流管。观察组：遵循ERAS理念对围手术期患者进行个体化的改进，并进行相关健康教育。术前4 h禁食、禁饮。手术采用标准的食管癌根治术式，将食管与管状胃进行吻合，术中不放置鼻胃管。术毕放置镇痛泵，术后预防性静脉应用一种抗生素3 d，术后第1天开始经口进水(100～200 mL),并开始下床步行活动(室外，20～30 min/次)，术后第2天嘱患者使用胃肠动力药并开始进食少量流食(200～400 mL)，之后再慢慢进食半流质以促进胃肠道基本功能的恢复。另外鼓励患者吹气球(约300次/d)，并进行机械排痰(20～30 min/次，5次/d)，加强呼吸道管理，促进肺复张。除此之外，每天对患者进行心理疏导20～30 min，待术后胸腔引流液体量<200 mL/d且胸部CT结果示无明显胸腔积液和肺不张时拔出胸腔引流管。

1.3 观察指标比较观察2组患者住院时间、术中出血量、手术时间、手术并发症、胸腔引流量(术后第1、3、6天)、胸管引流时间、住院总费用等围手术期相关指标。

2 结果

ERAS组患者术中出血量、手术时间、吻合口瘘、吸入性肺炎分别为(124.2±85.6)mL、(93.9±1.0)h、3例、4例，常规组上述指标分别为(135.6±123.3)mL、(4.3±1.3)h、2例、3例,比较差异均无统计学意义(t=0.577，P=0.565；t=1.589，P=0.115；t=0.114，P=0.736；t=0.061，P=0.805)。ERAS组患者住院时间[(11.6±1.7)d]、术后胸腔引流量[术后第1、3、6天分别为(261.2±108.4)mL、(171.7±70.0)mL、(74.3±32.0)mL]、胸管引流时间[(6.8±2.1)d]、住院总费用[(7.2±1.0)万元],均少于对照组[(32.7±12.3)d,(313.7±159.8)mL、(222.8±151.9) mL、(95.6±50.6) mL,(9.2±5.0)d,(11.9±2.3)万元],差异均有统计学意义(t=13.181,P=0.001；t=3.426，P=0.041;t=2.347,P=0.021;t=2.713,P=0.008;t=3.426,P=0.001;t=14.347，P<0.001)。见表2。

表2 2组患者围手术期相关指标比较

3 讨论

食管癌患者早期症状不明显，容易被患者忽略，因此住院患者多有临床表现，身体状态也比较差。食管癌手术是一个复杂的手术，加之以往围手术期管理不完善，对患者造成的身体创伤和心理创伤都比较大，进而影响了患者围手术期恢复的进程。为了尽可能减轻这种影响，临床上将ERAS理念应用于食管癌患者，以希望更多患者获益。采用ERAS理念对围手术期患者进行一系列更加个体化的管理，包括术前心理调整、营养教育、康复相关锻炼，并强化术后护理康复训练,以促进肺功能早期康复。同时也可以减轻患者的心理压力，从而促进患者更好更快康复。

ERAS理念的应用大大改进了患者围手术期的管理方式，从而使患者住院时间更短，恢复更快[6-9]。ERAS在胸外科疾病，尤其是食管癌治疗上普及度较低，未能得到广泛推行，且相关研究意见未能统一[10-12]。除此之外，目前国内许多基层医院对食管癌的诊疗过程或治疗体系的了解还不够深入，进而影响了食管癌治疗的发展，这就使得推行ERAS进展缓慢[13-14]。

传统手术的食管癌患者术前会常规放置鼻胃管，术后也会长期放置，以防发生呛咳、吸入性肺炎等并发症。但近年来有研究表明，对放置鼻胃管这个方法本身就会对患者带来一些不适，比如患者血液内激素(肾上腺素和儿茶酚胺)水平升高、胃管导致的患者中至重度不适等可能会影响胃肠功能的恢复[15]。因此本研究ERAS组均未留置鼻胃管，对比放置鼻胃管的常规组，2组术后肺部感染等并发症比较差异无统计学意义。这提示常规留置鼻胃管并不会降低患者术后并发症的发生率。另外，本研究结果还发现2组患者胸腔引流量无显著差异,但ERAS组患者胸管引流时间比对照组短,这证明ERAS给患者带来的益处。此外，临床上对于行食管癌根治术的患者术后是否要早期经口进食一直有争议,有学者担心会发生吻合口瘘，但是让患者术后早期进食是ERAS的重要部分。对于传统的食管癌根治术来说,需要在患者术后1周左右复查上消化道造影,以观察吻合口的愈合情况，在无吻合口瘘的情况下才让患者逐渐经口进水进食，但ERAS则认为要患者早期进食。本研究结果显示，ERAS组患者中发生吻合口瘘3例，常规组2例,2组各有1例是在术后第5天左右发生的,其余3例都是在出院后发生的，2组差异无统计学意义。这5例患者经过积极引流等对症治疗后均顺利治愈。因此,患者术后是否发生吻合口瘘与患者早期进食没有必然关系,术后早期经口进食是安全可行的。

总之，在食管癌患者的胸腹腔镜联合食管癌根治术中引用ERAS理念除了促进患者早期康复，还能减少住院总花费，而且患者术后并发症并没有增加，值得临床进一步应用和推广。