肺栓塞溶栓与抗凝治疗的临床效果及出血风险比较探讨

焦 赫

（大庆市第四医院呼吸与危重症医学科，黑龙江大庆 163000）

肺栓塞是因体循环内栓子脱落，引起肺动脉、分支阻塞，导致肺循环功能障碍的一种疾病，其病死率较高，30 d内病死率为4%，1年内病死率为14%[1-2]。近年来，随着人们的生活方式不断改变、空气污染加重、环境不断恶化、恶性肿瘤放化疗、激素治疗等应用越来越多，肺栓塞的发病率也不断提高。临床治疗肺栓塞多遵循促进肺灌注恢复、降低肺动脉高压、提高肺气体交换功能、降低病死率的原则。针对肺栓塞患者凝血及纤溶系统异常，凝血系统功能亢进的特点，多采用溶栓或抗凝治疗，以抑制凝血系统功能，改善纤溶系统功能，促进血栓溶解，但是关于溶栓或凝栓治疗效果的对比研究较少，因此对两种方法的治疗效果尚存在争议[3-4]。为进一步对溶栓与抗凝治疗肺栓塞的疗效进行分析探讨，本研究选取2018年1月至2020年1月大庆市第四医院收治的96例肺栓塞患者进行对照研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取大庆市第四医院2018年1月至2020年1月收治的96例肺栓塞患者为研究对象。根据患者病情及治疗方案将其分为对照组与观察组，每组48例。对照组男性29例，女性19例；年龄32～78岁，平均年龄 （58.86±4.21）岁；病程4～30 d，平 均 病 程 （19.27±1.62）d；白 细 胞 计 数（7～15）×109/ L，平均白细胞计数 （7.80±1.13）×109/L；淋巴计数（1～2.1）×109/L，平均淋巴计数 （1.52±0.27）×109/ L；血红蛋白水平103～148 g/L，平均血红蛋白水平 （127.24±10.84）g/L。观察组男性29例，女性19例；年龄34～75岁，平均年龄 （57.24±4.05）岁；病程5～29 d，平均病程 （18.96±1.44）d；白细胞计数（7.5～17）×109/L，平均白细胞计数 （7.82±1.16）×109/L；淋巴计数（1～2.3）×109/ L，平均淋巴计数（1.51±0.24）×109/L；血红蛋白水平109～145 g/ L，平均血红蛋白水平（126.07±11.20）g/ L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。本研究经大庆市第四医院医学伦理委员会批准。患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①年龄为18岁及以上；②经CT肺动脉造影检查确诊；③病程不超过30 d；④入院前未接受过抗凝、溶栓治疗。排除标准：①合并血液系统疾病、血栓栓塞性肺动脉高压等；②有静脉栓塞症史；③合并肺炎、泌尿系统感染等疾病；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤治疗依从性较差。

1.2 方法 对照组行抗凝治疗：低分子肝素 （意大利阿尔法韦士曼制药公司，批准文号H20090246，规格：0.2 mL）皮下注射，200 IU/kg，1次/d，持续3 d。华法林 （上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123，规格：0.25 mg）口服，第1～3天剂量为3～4 mg，之后改为维持剂量每天2.5～5 mg。持续治疗3个月。观察组行溶栓治疗：尿激酶 （广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H44024032，规格：10 000 U）静脉滴注，剂量为20 000 U/kg，持续微量泵入2 h，直至凝血功能指标恢复正常水平的2倍，然后进行抗凝治疗，方法同对照组。持续治疗3个月。

1.3 观察指标 ①对比治疗有效率，显效：治疗后，临床症状及体征消失，或明显改善，肺动脉压恢复正常或CT造影检查显示缺损肺段数降幅＞75%；有效：治疗后，临床症状及体征改善，肺动脉压明显改善或CT造影检查显示缺损肺段数降幅50%～75%；无效：不满足上述标准。总有效率=显效率+有效率。②对比治疗前及治疗后2周患者的凝血功能指标，以免疫比浊法测定D-二聚体 （D-D）、纤维蛋白原降解产物 （FDP），以Clauses凝血固比色法测定纤维蛋白原 （Fib）。③以症状评分对两组患者治疗后临床症状进行评价，评价内容包括咳血、呼吸困难、胸痛、发绀、心动过速及晕厥，按照严重程度由轻到重记为0～3分，得分越低则症状越轻[5-6]。④所有患者均行3个月随访，记录两组患者皮肤、牙龈、尿道、颅脑等部位出血率。出血率=（出血例数/小组例 数）100%。

1.4 统计学分析 将数据录入SPSS 20.0软件包处理，计数资料以[例 （%）]表示，以χ2检验，计量资料以 （）表示，以t检验；P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较 观察组患者治疗总有效率95.83%，显著高于对照组的79.17%，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗有效率比较[例（%）]

2.2 两组患者凝血功能指标比较 观察组患者的D-D、FDP、Fib显著低于对照组，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者凝血功能指标比较（）

表2 两组患者凝血功能指标比较（）

注：D-D：D-二聚体；FDP：纤维蛋白原降解产物；Fib：纤维蛋白原 。

组别 例数 D-D（mg/L） FDP（mg/L） Fib（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 48 8.84±0.47 1.58±0.25 23.92±2.15 4.31±0.15 4.83±0.24 3.71±0.25对照组 48 8.72±0.49 4.17±0.33 24.05±2.37 18.66±1.79 4.82±0.27 3.95±0.29 t值 13.261 8.903 14.671 12.471 9.253 8.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者症状积分比较 观察组治疗后症状积分显著低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者症状积分比较（，分）

表3 两组患者症状积分比较（，分）

组别 例数 咳血 呼吸困难 心动过速 胸痛 晕厥 发绀观察组 48 0.62±0.15 0.71±0.08 0.64±0.05 0.60±0.09 0.52±0.07 0.61±0.05对照组 48 0.80±0.15 0.89±0.12 0.82±0.14 0.78±0.08 0.81±0.09 0.78±0.06 t值 5.879 8.647 8.389 10.356 17.620 15.08 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者出血率比较 观察组出血率为6.25%，显著低于对照组的31.25%，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表 4。

3 讨论

肺栓塞主要是由血液中固态物质引起的肺动脉部分甚至完全阻塞，导致肺循环出现障碍，有着高患病率、高漏诊率及高病死率等特点，治疗不及时或治疗不当，会给患者的健康及生命安全造成严重威胁[7]。临床上治疗肺栓塞多遵循促进肺灌注恢复、降低肺动脉高压、提高肺气体交换功能、降低病死率的原则[8]。根据病情程度选择治疗方案：对低危患者采用抗凝、溶栓等治疗；对中危患者，尤其是合并心功能不全患者，在溶栓与抗凝治疗的基础上，还需特别注意血块厚度与药物剂量的问题。

溶栓与抗凝治疗作为治疗肺栓塞的基本方法，溶栓能够促进血栓快速溶解，改善血液循环及肺组织灌注，抗凝能够抑制血栓形成，预防病情复发[9]。尿激酶作为血栓溶解药物，能够作用于人体纤维蛋白溶解系统，对纤维蛋白有着强大亲和力，可以明显提高纤溶系统活性，促进纤溶酶原转为纤溶酶，进而促进纤维蛋白及块状血肿的降解[10]。本研究中，观察组治疗总有效率为95.83%，与李亚华等[11]的报道基本一致，且显著高于对照组的79.17% （P＜0.05），证明抗凝联合溶栓治疗效果优于抗凝治疗。机体的凝血系统激活后，会分泌凝血酶，产生纤维蛋白单体同活化因子X III交联，经过纤溶酶水解产生降解产物D-D，而D-D的产生及水平升高同凝血纤溶系统激活密切相关，为血栓形成及溶解标志物[12]。在抗凝或溶栓治疗时，FDP水平会随血管内纤维蛋白溶解量、血栓栓子负荷量降低而降低。本研究显示，观察组D-D、FDP显著低于对照组 （P＜0.05），证明经过抗凝联合溶栓治疗，患者凝血功能得到一定改善。本研究结果显示，观察组出血率为6.25%，显著低于对照组的31.25% （P＜0.05），证明溶栓治疗出血风险较低，较为安全。

总之，对肺栓塞采用溶栓联合抗凝治疗，可降低出血风险，效果确切，值得临床应用。