治疗肩锁关节脱位两种术式的疗效比较

曾杏新 林善文 刘东光 谭群芳

（阳江市人民医院外科，广东阳江 529500）

肩锁关节脱位是由过度运动导致的创伤，由于患者摔倒时肩峰与地面发生直接碰撞导致[1]。按照损伤的程度可将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3个级别，I型：关节囊及肩锁韧带不完全破裂、喙锁韧带完整，锁骨只有轻度移位；Ⅱ型：关节囊及肩锁切带完全断裂、喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：关节囊、肩锁韧带及喙锁切带完全断裂，锁骨远端完全移位。前两级损伤程度较低，可通过保守治疗的方式进行治疗，Ⅲ度脱位最为严重，需进行手术治疗。既往常采用锁骨钢板或是克氏针内固定的方式进行治疗，但该术式具有并发症多、创伤大的缺陷[2]。本研究采用关节镜下双带袢钛板内固定术对患者进行治疗整体效果显著，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年12月阳江市人民医院收治的60例肩锁关节脱位患者为研究对象。采用随机数字表法分为两组，每组30例。对照组男性15例，女性15例；年龄15～60岁，平均年龄（45.3±3.7岁）。研究组男性15例，女性15例；年龄19～60岁，平均年龄（45.4±4.1岁）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞ 0.05），具有可比性。本研究经阳江市人民医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意且签署知情同意书。纳入标准：①均符合《实用骨科学》中有关肩关节脱位Ⅲ型（Tossy）的相关诊断标准[3]；②损伤时间≤3周；③局部皮肤未出现破溃；④Ⅲ级分型及以上。排除标准：①合并锁骨骨折、肱骨近端骨折等肩关节损伤者；②合并肩关节畸形、类风湿性关节炎等；③合并肺气肿、冠心病等慢性疾病者。

1.2 方法 对照组行传统开放性内固定术：患者完成臂丛麻醉后，仰卧姿势下将患者肩部垫高大约30°，取喙突至肩峰部位做皮肤切口，长度7 cm为宜，充分暴露患者肩锁关节，在患者肩峰的后下部置入锁骨钩钢板，保证肩锁关节准确复位，固定选用螺丝钉，并对发生断裂的韧带等组织进行修复，将切口逐层缝合。研究组行关节镜下双带袢钛板内固定术：麻醉成功后，取侧卧体位，常规消毒铺巾。术中冲洗液为生理盐水3 000 mL，并加入1 mL肾上腺素 （石药银湖制药有限公司，国药准字H140221993，规格：1 mL∶1 mg）。先后建立前后方入路，进行关节镜检查，排除肩袖，盂唇的前下部自肩胛盂中线以下部位撕脱（SLAP，BANKART）等相关损伤；关节镜进入盂肱关节后，找到冈上肌与肩胛下肌之间的肩袖间隙，在此处分离直至喙突基底，采用射频气化，将喙突周围组织完全清除；复位成功后通过1枚克氏针夹持固定患者肩锁关节部位。取锁骨中央小切口，暴露锁骨，确保克氏针位于锁骨中央，在患者喙缘放置后交叉韧带定位器，选用直径为2 mm的克氏针作为导向针钻入患者锁骨上方向喙突基底部，随后沿引导针将4.5 mm的空心钻将骨隧道建立起来，牵引线置入，使用肩关节镜抓线钳从外侧入路将牵引线抓出；随后借助引线将带有1 枚钛板依次引入锁骨隧道及喙突基底部，待顺利通过喙突骨隧道后将带袢钛板翻转，并于喙缘基地部将其进行固定，将锁骨上方的另1枚带袢钛板拉紧，C型臂X光机透视下适当下压锁骨远端保证肩锁关节复位，冲洗伤口并逐层进行缝合，术毕。

1.3 观察指标 ①通过肩关节功能评分表（Constant-Murley）对患者肩关节功能进行判定[4]，其中包含疼痛 （15分）、日常生活能力 （20分）、关节活动范围 （40分）、力量 （25分）4个维度，评分越高，代表患者肩关节功能恢复越好。②治疗效果判定标准：参照肩关节后脱位诊断与治疗的专家共识判定患者肩关节具体的恢复情况[5]。患者肩部疼痛完全缓解，肌力恢复，肩关节活动正常，恢复原工作能力可判定为优；患者疼痛部分缓解，肌力基本恢复，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到 180°，可判定为良；患者肩部活动、肌力及疼痛均未缓解甚至是加重，可判定为差。总优良率=优率+良 率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0进行数据分析，其中计数资料采用[例 （%）]表示，行χ2检验，计量资料采用 （）表示，行t检测；P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 两组患者肩关节功能比较 研究组患者肩功能各指标评分均较对照组高，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者肩关节功能对比 （，分）

表1 两组患者肩关节功能对比 （，分）

组别 例数 疼痛 关节活动范围 力量 日常生活能力对照组 30 11.52±1.32 32.62±1.53 17.91±1.53 14.53±0.94研究组 30 13.82±1.12 37.63±1.54 22.75±1.85 17.52±1.62 t值 10.441 17.687 15.605 14.593 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者治疗效果比较 研究组总优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[例 （%）]

3 讨论

肩关节由三角软骨盘、关节囊、肩峰锁骨端、锁骨远端组成，由三角肌、喙锁韧带及肩锁韧带进行固定。斜方韧带及锥状韧带组成喙锁韧带，Ⅲ型脱位患者该部位完全断裂，需进行手术治疗[6]。研究指出，选用锁骨钩钛板固定是一种相对进步的内固定方式，手术操作简便，耗时较短，是临床医师较为容易掌握的一种内固定方式[7]。但也存在如下问题：患者术后肩关节内旋及外展均会受限，而且锁骨钩钛板的钩端部位会持续在患者关节囊外进行摩擦，后果是导致患者产生疼痛及出现无菌性炎症，会限制肩关节的活动，内固定断裂、松动等并发症发生率较高。由此可见，锁骨钩钛板虽然在近期内固定效果良好，但远期疗效有限，严重的会干扰患者正常生活。近些年来，双带袢钛板多被运用于喙锁韧带的重建及肩关节脱位的治疗中，该术式有较高的韧性和强度，可在较长的时间内维持关节组织的活动度，最大程度保证了肩锁关节的微动功能。带袢钛板的复位原理相较于一般的锁骨钩钛板差异明显，带袢钛板可以实现喙肩韧带的重建进而固定患者肩锁关节，对肩峰端的影响较小，因此术后几乎不会出现肩关节活动受限及疼痛等症状，相较于一般的锁骨钩钛板优势显著。本研究采用的关节镜下双带袢钛板内固定术治疗的关键是在患者喙突部位建立起一个骨道，再借助关节镜，可实现喙突骨道建立的微创化，同时通过关节镜可仔细观察肩峰和盂肱关节的下间隙，避免了肩袖损伤的漏诊。

本研究结果显示，研究组患者肩功能各指标评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜下双带袢钛板内固定术具有术后疼痛度低、创伤小的显著优势，同时固定物和固定方式均符合解剖力学的结构，有利于促进肩关节功能的恢复，避免了二次手术。 研究组组总优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示关节镜下这一术式具有更清晰的手术视野更清晰，更加符合肩锁关节微动的需求，可提供机械稳定，促进韧带愈合[8]。在喙锁韧带重建的过程中，复位肩锁关节后，于锁骨喙突部位钻孔，随后将锁骨和肩锁关节固定于解剖位，可将肩锁关节中的分离力向压力转化，增强肩锁关节的稳定性。因肩锁关节是微动系统，因此固定的幅度应适宜，除此之外，双带袢钛板内固定系统特别适用于肩锁关节脱位肩关节脱位Ⅲ型的患者，但不适用于伴有显著锁骨外端锚定位置骨折及骨质疏松的患者，以上患者术后极易出现锁骨外端不愈合、钢板滑脱及骨不连等问题。

综上所述，关节镜下双带袢钛板内固定术治疗急性肩锁关节脱位效果显著，相较于传统手术更加可靠稳定，治疗安全性较高，避免二次手术，可缓解患者经济压力，具有良好的社会效益。