小儿介入封堵术后并发症危险因素分析及预防护理

周赛君，肖志容，邓 婧

膜周部室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect,PMVSD)是一种较常见的先天性心脏病，严重威胁患儿生命，已成为儿童死亡的主要原因[1-2]。经导管介入封堵术是一种治疗PMVSD的有效方案，已在临床得到广泛开展，能明显改善患儿的病情与生活质量[3]，不过受手术、环境、药物等因素的影响，临床应用时发现患儿术后出现心律失常、血栓、瓣膜反流、残余分流、亚急性感染性心内膜炎、封堵器脱落等诸多并发症[4-5]，不仅增加医治难度，还会影响患儿的后续恢复[6-7]，因此加强介入封堵术后并发症的预防控制非常重要。本研究通过回顾性分析我院行PMVSD介入封堵术患儿的临床资料，探讨介入封堵术后并发症发生的危险因素，为临床合理治疗提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年1月—2018年6月收治行PMVSD介入封堵术200例患儿临床资料。纳入标准：①符合《先天性心脏病经导管介入治疗指南》[8](以下简称《指南》)中关于PMVSD的相关诊断标准，经心电图、心脏X线片及超声心动图等确诊，缺损直径2～16 mm；②患儿均按《指南》成功地进行封堵治疗；③患儿临床资料完整，经医院伦理委员会研究同意，患儿或家属知情同意。排除标准[8-9]：①术前心律失常患儿；②重度肺动脉高压合并双向分流患儿；③存在感染性疾病未得到有效控制患儿；④合并心脏肥大、左心房及左心室容量超负荷患儿；⑤合并肝肾功能不全患儿。根据PMVSD介入封堵术后是否有并发症将所选患儿分为并发症组和非并发症组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患儿均接受全身麻醉，常规消毒后穿刺股动静脉，穿刺成功后常规给予肝素(100 U/kg)。在X线下行左心室造影，明确膜部瘤形态、基底部及右室面破口大小，建立输送轨道并输送鞘管至左心室，选择合适封堵器封堵，封堵成功后再次造影检查确认无残余分流、三尖瓣及主动脉瓣反流后放置封堵器。术后72 h持续心电监护并口服阿司匹林肠溶片3～5 mg/(kg·d)。

1.2.2 调查方法 参照文献[10-13]选择可能引起PMVSD介入封堵术后患儿并发症的有关的临床资料,包括性别、年龄、体重、PMVSD直径、术前左心室舒张末期直径(LVDd)、术后LVDd、术中主肺动脉收缩压(PASP)、距主动脉瓣距离、手术时间、封堵器直径、封堵器形状等。分析上述各项因素与PMVSD介入封堵术后并发症的关系，其中主要并发症为新发心律失常、新发瓣膜反流、残余分流、封堵器脱落、血栓、心包填塞、亚急性感染性心内膜炎等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，采用单因素分析、多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PMVSD介入封堵术后并发症发生情况 200例行PMVSD介入封堵治疗患儿术后共32例出现并发症(占16.0%)，其中术后三尖瓣反流10例(占5%)，术后残余分流10例(占5%)，束支传导阻滞6例(占3%)，封堵器移位2例(占1%)。

2.2 PMVSD介入封堵治疗患儿术后并发症的单因素分析 体重、PMVSD直径、术中PASP、距主动脉瓣距离、封堵器直径是PMVSD介入封堵治疗患儿术后并发症的相关因素。见表1。

表1 PMVSD介入封堵治疗患儿术后并发症的单因素分析 单位：例

2.3 多因素 Logistic 回归分析 将单因素分析中有统计学意义的5个因素作为自变量，将是否发生并发症作为因变量进行多因素Logistic回归分析，变量赋值见表2。结果显示PMVSD直径(OR=10.341)、距主动脉瓣距离(OR=4.440)、封堵器直径(OR=6.050)为PMVSD介入封堵术后并发症发生的独立危险因素。见表3。

表2 变量赋值

表3 PMVSD介入封堵术后并发症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 PMVSD介入封堵术后并发症发生的危险因素分析 近年来，随着经导管 VSD介入技术的成熟及各种新型封堵器的不断出现，介入治疗因其具有创伤小、住院时间短、术后恢复快等特点，已逐步取代传统外科手术修补成为PMVSD治疗的首选方案[10-12]，不过受多种因素影响介入治疗后相关并发症发生率较高，一定程度上限制了其应用[13-15]。本研究选择200例行PMVSD介入封堵治疗患儿观察，结果显示术后32例患儿出现并发症(占16.0%)，这与以往调查研究[16-17]结果一致。一般认为PMVSD介入封堵术后并发症不仅增加患儿救治难度，而且会迁延发展危及患儿生命安全。因此，明确PMVSD介入封堵术后并发症发生的危险因素，采取积极的预防对策极为重要。

目前关于MVSD介入封堵术后新发并发症的机制尚不十分清楚[18]。本研究通过多因素Logistic分析了PMVSD介入封堵术后并发症发生的危险因素，结果提示影响PMVSD介入封堵术后并发症发生的因素众多，包括PMVSD直径、距主动脉瓣距离、封堵器直径等，这与陈超等[11-12]研究结果较为一致。提示PMVSD直径越大意味着封堵器的边缘更加靠近传导束及瓣膜，增加了瓣膜损伤及心律失常等并发症发生的风险；距主动脉瓣距离过大容易造成封堵器在主动脉侧固定不牢固，在血流冲刷下增加了残余分流发生的风险；此外封堵器直径过大植入后会对周围组织产生挤压摩擦，导致炎性渗出、水肿，影响周围心室及邻近的房室交界区心肌细胞的电生理特性，导致并发症发生[11,19]。

3.2 并发症预防及护理 本研究结果显示PMVSD介入封堵术后主要并发症为心律失常、术后残余分流及封堵器脱落、新发中度及以上瓣膜反流、血栓栓塞及亚急性感染性心内膜炎。

3.2.1 心律失常 一般不需要处理，但需密切观察，术后1～2个月后消失，不过频发患儿需提供药物帮助并做好心电监护，同时向患儿及家属做好解释工作，消除患儿及家属紧张、焦虑。

3.2.2 术后残余分流及封堵器脱落 日前所用封堵器发生脱落的可能性极小，如果发生移位可由导管术取出或行紧急开胸手术取出封堵器。为预防该类并发症发生，要求严格执行术后24 h卧床休息且3个月内避免剧烈活动，日常变换体位等动作需轻缓，同时要求护理人员做好患儿卧床期间的生理护理，加强巡视，密切关注患儿心脏杂音变化。

3.2.3 新发中度及以上瓣膜反流 一般不予特殊处理，术后1个月随访恢复正常。

3.2.4 血栓栓塞 预防措施为术后遵医嘱口服阿司匹林，发现有高凝倾向血液患儿需加大抗凝药物使用剂量，在此期间要求护理人员遵医嘱正确给药并告诉患儿及家属用药的目的及注意事项，同时应密切观察口腔、皮肤等出血表现。

3.2.5 亚急性感染性心内膜炎 术前给予抗生素，同时增强机体抵抗力，术后密切观察患儿体温变化，每隔6 h测1次体温，一旦体温在38 ℃以上且排除其他部位感染后需加抗生素，防止亚急性感染性心内膜炎发生。

4 小结

随着PMVSD介入封堵术的广泛开展，术后并发症发生率高，受多种因素的影响，PMVSD直径、距主动脉瓣距离、封堵器直径等均可能影响PMVSD介入封堵术后并发症的发生，临床应针对性采取预防护理措施，预防疾病进一步迁延发展。本研究的不足为单中心小样本量研究，且缺少中长期随访的结局，同时术者个体存在差异使结果存在偏倚。