耳塞和眼罩对重症监护室病人谵妄和睡眠质量的影响

蔡燕清，吴彩雯，张 燊，严明芳

睡眠障碍是重症监护室(ICU)病人最常见的症状之一，超过50%病人出现昼夜节律严重异常，ICU睡眠障碍延迟ICU住院时间、增加谵妄发生率及死亡率[1]。ICU谵妄是由大脑的认知障碍引起，临床主要表现为病情反复波动，注意力无法集中，思维混乱，意识改变。由于评估工具的不同，ICU谵妄的发病率为20%～80%[2-3]。ICU谵妄对病人的负面影响近期才被重视，可增加死亡率、延长机械通气和住院时间、加重病人的经济负担[4]，即使出院6个月后认知功能仍然受损，因此被称为ICU第六生命体征。国际科学学会推荐常规监测ICU病人的谵妄，并建议采用非药物治疗(早期活动和康复，改善睡眠质量)进行防治[5]。

本研究探讨夜间使用耳塞和眼罩对ICU病人谵妄和睡眠质量的效果影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2019年12月福建省肿瘤医院ICU诊治的综合重症病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁；②预计ICU住院时间≥3 d；③格拉斯哥评分≥10分；④病人知情，配合良好。排除标准：①ICU住院期间死亡；②既往有睡眠障碍、焦虑、抑郁等情感障碍；③严重听力减弱或失明；④癌症终末期；⑤中枢神经损伤(比如颅脑手术或外伤)。共有114例病人符合纳入标准，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组57例。进入ICU 24 h内对病人常规按照急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)对病人机能状况进行评价。两组病人年龄、性别、文化程度、体质指数(BMI)、婚姻状况、高血压、糖尿病、APACHE Ⅱ评分、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、镇静药物使用等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例

1.2 干预方法 对照组病人给予常规护理：密切监测病人生命体征，定时给病人翻身，对易受压的皮肤使用透明敷贴，定期给病人进行身体清洁，保持床单整洁，妥善固定引流管等护理。试验组在常规护理基础上夜间使用耳塞和眼罩。选用柔软舒适耳塞，具备隔音降噪功能，可将周围环境的声音降低至33 dB以下。选用深色超柔绒布的眼罩，要求通气性良好。由夜班护士根据病人家庭睡眠习惯佩戴耳塞和眼罩，佩戴时松紧合适，次日08：00摘除。如有特殊情况允许摘下耳塞和眼罩进行交流，但摘下时间少于10 min。如果病人不习惯耳塞及眼罩，可以通知护士停止干预。

1.3 评价指标

1.3.1 睡眠情况 所有病人每天20：00由夜班护士协助病人佩戴小米智能手环，于次日08：00摘除。手环使用加速度传感器记录睡眠状态，并通过蓝牙将收集的资料发送至手机。多导睡眠监测是诊断睡眠障碍的金标准，但设备昂贵，操作较复杂。先前研究表明手环与多导睡眠监测仪在采集总睡眠时间、清醒时间、浅睡眠时间、深睡眠时间无明显差异，且具有经济、方便、不影响病人睡眠等优点[6]。

1.3.2 谵妄情况 采用ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)评价病人的谵妄情况。该量表灵敏度为95%，特异性为89%，是ICU谵妄筛查的金标准[7]。评估内容包括意识状态的急性改变或反复波动(特征1)、注意力缺损(特征2)、意识清晰度改变(特征3)、思维紊乱(特征4)，特征1和特征2均为阳性,加上特征3或特征4阳性表示谵妄阳性。每个护理班次(每隔12 h)进行1次评估。

1.3.3 其他 对两组病人ICU住院时间进行统计。

表2 两组病人干预后的结局比较

2 结果

3 讨论

睡眠是人的基本生理需求之一,受到昼夜节律和睡眠内稳态机制共同调节，主生物钟位于下丘脑视交叉上核。生物钟设定了睡眠-觉醒周期，几乎所有生物昼夜节律是以24 h为周期。睡眠-觉醒周期往往容易受到环境刺激，在没有亮/暗周期的灯光环境中，睡眠-觉醒周期很容易被打乱[8]。一项ICU病人睡眠质量的荟萃分析发现，噪声是睡眠障碍的最重要因素，其中最令人不安的噪声源是医护人员的交谈和仪器设备警报，尤其是频率较高的噪声[9]。由于ICU灯光持续刺激、过多噪声、医源性干扰(比如时常监测生命体征、治疗操作)以及病人对病情及陌生环境的恐慌，让病人的生理和心理受到创伤，造成病人睡眠质量差，在ICU病人中浅睡眠占整个睡眠时间90%左右，深度睡眠为≤13%，而健康人深睡眠约为25%[10]。睡眠不佳影响病人免疫力、代谢紊乱、心血管刺激，引起心理的不安甚至谵妄，从而造成病人血压升高、炎症加重、延长疾病康复。镇静剂的使用可增加总睡眠时间，然而不会增加深睡眠时间[11-12]。有证据表明，最大限度地采取非药物干预措施可明显改善ICU病人的睡眠质量[1，13]。本研究试验组病人总睡眠时间、深睡眠时间、浅睡眠时间长于对照组，清醒时间短于对照组。佩戴耳塞可有效降低环境中噪声的干扰，佩戴眼罩减少灯光刺激，增加褪黑素的合成，因此可以有效改善ICU病人的睡眠质量。

ICU谵妄是一种急性意识和认知功能障碍，ICU病人因镇静、镇痛、代谢紊乱、缺氧、全身血流动力学不稳定及神经病变等，容易发生谵妄，且陌生而嘈杂的环境加重意识障碍的症状[14]。在短期内谵妄病人的机械通气时间和ICU住院时间明显延长，住院病死率增加2倍以上。从长期来看，在出院后6个月病死率也升高，且伴有长期的认知障碍[15]。谵妄的发病机制尚未完全清楚，美国ICU病人疼痛、躁动和谵妄临床实践指南没有推荐任何药物可进行有效预防及治疗[16]。目前非药物治疗防治谵妄得到广泛的研究，通过频繁评估病人意识水平有利于及时发现、早期主动或被动活动和优化睡眠(限制噪声和放松方式)为病人创造最佳有力的环境因素，尽可能减少外界刺激，从而减少ICU谵妄的发生[17]。环境因素(噪声、光线及护理干预)在谵妄的发生发展中起重要作用，中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南也指出：睡眠不佳是ICU谵妄的危险因素之一，改善睡眠的时间及质量有助于降低谵妄的发生率[18]。Litton等[19]将9项研究进行荟萃分析显示夜间佩戴耳塞可降低ICU病人谵妄发生率。Kamdar等[20]将300例ICU病人进行随机对照研究发现通过降低夜间噪声，可使ICU谵妄发生率减少一半，并且改善睡眠质量。本研究中佩戴耳塞及眼罩通过促进病人正常的昼夜节律，可降低谵妄发生率。

临床上除了耳塞和眼罩干预措施外，也可采取其他措施(包括夜间关闭病房的门，以减少护士站内交谈有关的噪声；夜间调暗灯光；最大限度地减少对病人不必要的干扰；及时解决设备老化发出的声音)将ICU转变为最佳康复环境，让病人尽可能处于自然的最佳状态，以便进行治疗，促进病人身心和谐。

ICU谵妄是一种常见、严重的急性脑功能障碍，且具有长期严重后果。使用耳塞和眼罩是改善睡眠的非药物干预措施，是有效、经济、实用及可行的，可作为常规ICU护理的一部分。本研究不足之处：纳入研究对象例数较少，今后需要进行更大样本量研究；未对病人进行长期随访跟踪,无法判断佩戴耳塞和眼罩的长期疗效。