阑尾杯状细胞腺癌二例

邓静静 李小强 郁敏 李英凤 金燕 孙静 宋梦圆 唐裕丹 王健

例1，男性，38岁。转移性右下腹痛3天于2018年6月30日入院，体温38 ℃。下腹部CT平扫示:阑尾于盲肠后位，冗长，迂曲，明显增粗，边缘模糊，尖端粗大，呈低密度影，未见粪石密度影，回盲部脂肪间隙内见片状模糊影，余下腹部脏器未见异常(图1A)，影像学诊断为阑尾炎；临床诊断：(1)急性阑尾炎,局限性腹膜炎；(2)脂肪肝、肝功能不全。遂行单纯性阑尾切除术，术中见阑尾位于盲肠后位，尖端指向外上方，长约11 cm，被后腹膜粘连包绕紧密，表面及周围有大量脓苔，体部暗黑色伴穿孔，根部尚可，回盲部充血水肿，腹腔内见黄色脓性渗出液约50 ml，其余未见异常。术后病理：阑尾长11 cm，直径1.5～2.5 cm，表面充血附脓苔，阑尾壁质硬，局部暗红色，层次不清，阑尾腔可见，阑尾表面及腔内未见黏液；病理诊断：阑尾杯状细胞腺癌(图2A-2C)，Ⅱ级，肿瘤最大径3 cm，浸润阑尾壁全层至阑尾周脂肪组织；急性坏疽性阑尾炎及周围炎，伴穿孔。免疫组化：CD56、CgA、Syn局灶阳性，CK20、CK7、CEA、 CDX-2、Muc1均阳性，Her-2阴性，Ki-67阳性约50%。1周后行右半结肠切除术，病理结果示右半结肠未见癌残留及淋巴结转移(pT3N0M0)，术后行5-氟尿嘧啶+ 奥沙利铂化疗，至2020年9月15日最后一次电话随访(术后27个月)，病人一般状况良好，无肿瘤复发。

例2，男性，67岁。因转移性右下腹痛25小时于2019年12月8日入院，体温37.7℃。上腹部CT平扫示：阑尾于盲肠后位，阑尾稍粗，迂曲，边缘模糊，腔内见粪石密度影及积气，周围脂肪间隙清晰，上腹部余脏器未见明显异常(图1B)，影像学诊断为阑尾炎。临床诊断：(1)急性阑尾炎；(2)高血压Ⅰ级；(3)2型糖尿病。遂行单纯性阑尾切除术，术中见阑尾位于盲肠后位尖端指向肝下，阑尾长7.5 cm，充血水肿，表面附着脓苔，阑尾周围脓液形成，阑尾与后腹膜粘连紧密，根部尚可，末端回肠及盲肠未见异常。术后病理：阑尾长7.5 cm，直径1.3 cm，表面充血，附脓苔，局灶破裂穿孔，破裂口直径0.5 cm，阑尾腔可见，直径0.5 cm，阑尾表面及腔内亦未见黏液。病理诊断：阑尾杯状细胞腺癌(图2D-2F)，Ⅱ级，肿瘤最大径2.5 cm，浸润阑尾全层至周围纤维脂肪组织；急性化脓性阑尾炎伴周围炎，局灶坏疽，穿孔(图2G-2I)。免疫组化：CD56、CgA、Syn局灶阳性，CK20、CK7、CEA、 CDX-2、Muc1均阳性，Her-2阴性，Ki-67阳性约30%。15天后行右半结肠切除术，病理结果示右半结肠未见癌残留，1枚肠系膜淋巴结癌转移(pT3N1M0)，术后行5-氟尿嘧啶+奥沙利铂化疗，至2020年9月15日最后一次电话随访(术后10个月)，病人一般状况良好，无肿瘤复发。

A：例1阑尾(↑标记)增粗，迂曲边缘模糊，回盲部脂肪间隙内见片状模糊影；B：例2阑尾(↑标记)增粗，边缘模糊，周围脂肪间隙清晰

A：小管、簇状结构(HE，×100)；B：小管、簇状结构轻度融合(HE，×100)；C：小梁状排列(HE，×100)；D：单个印戒样细胞散在或成堆(HE，×100)；E：复杂吻合状融合，部分管腔扩张(HE，×100)；F：印戒样细胞及流产型小管(HE，×100)；G：CgA散在阳性(EnVision，×100)；H：Syn散在阳性(EnVision，×100)；I：上皮标志物CK20阳性(EnVision，×100)

讨论阑尾杯状细胞类癌(GCC)约占阑尾切除标本0.3% ～ 0.9%，约占阑尾肿瘤的35%～58%，约占阑尾恶性肿瘤的14%[1]，平均发病年龄58.8岁[2]，无性别差异。临床症状多样，急性右下腹痛、压痛等急性阑尾炎的症状见于70%的病人[3]，亦有慢性腹痛、腹胀等症状[4]。

GCA仅28%有肿块，大多数无明显肿块，表现为阑尾质地变硬，管壁增厚及管腔狭窄，或管腔扩张，腔内充满粘液，或水肿，粘连，充血，苍白变色等[5]，多数肿瘤最大径>2 cm(测量沿阑尾延伸的长度)[6]。镜下由杯状细胞，印戒样细胞及潘氏细胞构成，在阑尾壁中呈特征性的同心圆状浸润性生长，不累及阑尾黏膜，仅与隐窝基底部相连。GCA免疫组化检测Syn和CgA灶性表达，CEA呈阳性，且经常共同表达CK7和CK20，需与阑尾神经内分泌肿瘤、结肠型阑尾腺癌及印戒细胞癌鉴别诊断。GCA可能存在wnt信号相关基因(USP9X,NOTCH1,CTNNA1,CTNNB1,TRRAP) 的突变,而结直肠癌相关基因(如TP53、KRAS、APC)突变及微卫星不稳定(MSI)少见。

GCA的治疗尚有争议，Ⅰ期(pT1或pT2)肿瘤可仅行单纯阑尾切除术并保证切缘阴性。对于较高分期(pT3或pT4)，建议行右侧半结肠切除术，提倡对绝经后女性实施预防性卵巢切除术。建议Ⅲ期、Ⅳ期或复发性病人进行5-氟尿嘧啶辅助化疗。

GCA最常见的扩散方式是直接向右半结肠和回肠扩散。63%的病人发生转移，常见转移部位是淋巴结、腹膜和大网膜。卵巢是女性常见的转移部位。组织学分级的Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级中位生存时间分别为204，86和29个月。