超声引导下经皮微波消融与无水酒精注射微创治疗囊实性良性甲状腺结节的临床疗效对比分析

周麟 潘华锋 李琰

甲状腺结节为临床常见疾病，触诊对甲状腺结节的检测率约为4%～7%，随着高分辨率超声(US)技术的不断发展和完善，US对甲状腺结节的识别率已达19%～68%[1]。囊实性甲状腺结节占发现甲状腺结节中的18%～35%[2]。囊实性甲状腺结节中4.6%～14.3%为恶性[3-5]。甲状腺结节多采用手术治疗，临床上常采取开放及腔镜甲状腺手术，但创伤大、痛苦多、恢复时间长、颈部易留瘢痕、可能出现甲状腺功能减退，影响病人心理和生活质量。随着微创外科理念的发展和设备、技术的进步，微波消融(microware Ablation，MWA)和无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)在临床上已用于许多良恶性肿瘤的治疗并取得很好的疗效[6]。本研究将MWA和PEI应用于囊实性良性甲状腺结节的治疗，对140例病人的临床资料进行分析，探讨两种微创治疗方法的临床疗效并进行对比研究。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2015年1月～2019年6月收治的囊实性良性甲状腺结节140例，根据病人选择不同的微创治疗方法分为两组，观察组80例，采用超声引导下经皮微波消融治疗。对照组60例，采用超声引导下经皮无水酒精注射治疗。观察组平均年龄(35.82±5.17)岁，平均病程(7.54±1.70)个月，平均结节体积(7.47±1.27)cm3，男女比例38/42。对照组平均年龄(36.96±5.35)岁，平均病程(7.57±1.74)个月，平均结节体积(7.51±0.1.32)cm3，男女比例27/33。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)超声检查提示良性，FAN-Bethesda报告系统报告为Ⅱ类；(2)病人无儿童期放射治疗史；(3)病人充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；(4)单发的囊实性结节体积均为5～10 cm3，多发的不超过3个，总体积5～10 cm3；(5)同时需满足以下条件之一：自主功能性结节引起甲亢症状的；病人存在与结节明显相关的自觉症状(如异物感、颈部不适或疼痛等)，或影响美观，要求治疗。排除标准：巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方(对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗)；对侧声带功能障碍；严重凝血功能障碍；重要脏器功能不全；酒精过敏体质[7]。所有病人行FNA及PEI、MWA治疗前均签署知情同意书。该研究经院伦理委员会审核批准。

二、方法

1.治疗方法：病人取仰卧位，肩部垫枕，充分暴露颈部，再次行彩超检查定位，明确结节的位置、大小、性质以及与周围组织如气管、食管、神经、血管等结构的解剖关系，评估手术可行性及相应风险。避开重要组织及器官，根据结节位置确定穿刺点，设计穿刺路径并体表标记。严格手术区域消毒铺巾后，使用2%利多卡因局部浸润麻醉。如结节紧邻颈动脉、食管可在其间隙处注入生理盐水，形成液体隔离带，防止穿刺或热能传导损伤。观察组用破皮针破皮后，在超声引导下经皮穿刺PTC针于囊性部位尽量抽出囊内液后将微波消融针沿穿刺路径刺入结节，开启微波治疗(微波治疗仪KANG YOU-2000型，冷循环系统Longerpump YZ1515x型，微波消融针型号KY-2450A-1，购自南京康友医疗科技有限公司)，采用移动消融方法逐层多切面、多方位、多角度进行实性、囊性部位消融。输出功率及治疗时间可根据术中超声监测结节变化情况灵活调整，治疗结束的指征为彩超显示消融区域被高低混合回声所覆盖。对照组行超声引导经皮穿刺PTC针，插入结节囊性部位中并尽量抽出囊内液体。在超声引导下将浓度为99.5%的酒精(购自西安泰华医药，规格：20 ml/瓶)注入结节囊性部位予以冲洗抽出3次后，在结节囊性部位注入占残腔1/2体积的无水酒精保留，同时向结节实性部分注射无水酒精，具体注入量为结节实性部分总体积，治疗结束的指征为彩超显示酒精注射实性区域完全变为强回声。两组病人术后按压术区30分钟，行彩超检查无出血征象后，返回病房。术后常规对病人给予心电监护、吸氧、观察24小时。

2.观察指标：观察两组病人术后1天并发症(术后血肿形成、疼痛、发热、声嘶、抽搐、饮水呛咳)，并计算发生率。取治疗前(术前1天)及治疗后(术后1天)抽取病人空腹外周静脉血20 ml，以3 000 r/min转速离心15分钟分离血清，分别检测CRP、IL-6、TSH、FT3及FT4水平。

3.随访指标：根据病人术前彩超测量结节的大小，术后第1、3、6、9、12个月随访时彩超测量治疗病灶的大小并计算出体积及结节缩小率，甲状腺结节体积=a×b×c×π/6，其中a、b、c分别为超声测得的结节长径(cm)(取最大纵切面)、宽径(cm)与厚径(cm)(取最大横切面)，结节缩小率=(术前结节体积-术后随访时结节体积)/术前结节体积×100%。

4.疗效评价指标：将两组治疗后随访1年时的结节体积缩小率作为疗效判定标准：体积缩小率>90%为治愈，50%～90%为好转，<50%为治疗无效。治疗总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

三、统计学处理

结果

1.并发症发生率比较：两组均未发生声嘶、抽搐及饮水呛咳，观察组术后血肿形成、疼痛、发热发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后1天并发症发生率比较(例，%)

2.应激相关指标及炎症因子比较见表2。观察组与对照组术后CRP、IL-6均升高，但观察组升高幅度较小，应激与炎症反应较对照组轻，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 病人应激相关指标及炎症因子比较

3.甲状腺功能指标见表3。术前1天两组TSH、FT3、FT4比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1天观察组甲状腺功能减退发生率低于对照组，两组甲状腺功能损伤比较差异有统计学意义(P<0.05)。1个月后复查观察组5例甲减病人甲功均恢复正常，对照组14例甲减病人中12例甲功恢复正常，2例需口服优甲乐维持甲状腺功能。

表3 两组治疗术后1天甲状腺功能指标比较(例，%)

4.术后1、3、6、9、12个月随访时囊实性良性甲状腺结节体积缩小率见表4。观察组以上时间节点结节体积缩小率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗术后不同时间点的囊实性结节缩小率比较(%)

5.术后1年疗效评价见表5。观察组术后1年随访复查时囊实性良性甲状腺结节治愈率及治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组治疗方式的疗效评价比较(例，%)

讨论

目前，国内外文献对MWA和PEI两种微创方法应用于囊实性良性甲状腺结节的治疗有单方面研究报道，其安全性及有效性已获得诸多研究证实[8]。

本研究结果显示，观察组治疗后并发症中疼痛及血肿形成发生率、应激炎症反应、甲状腺功能损伤低于对照组，观察组治愈率、治疗总有效率高于对照组，其原因可能与两种微创治疗原理不同有关。PEI是通过酒精弥散使得病灶产生凝固性坏死[9]，对照组治疗效果欠佳的原因可能与酒精不定向弥散、弥散不均匀而致硬化范围、程度不一致，酒精的弥散受控性较差有关，其疼痛、血肿并发症发生率高，应激炎症反应重、甲状腺功能损伤重的原因可能与酒精向结节及周围组织间隙的弥散不易控制，导致对正常甲状腺及周围组织的刺激、破坏、坏死引起出血有关。而MWA是通过高频磁场振动摩擦生热，结合超声引导下的精准定位，以短时的热效应准确使病灶产生凝固性坏死[10-11]。其功率、消融时间、消融范围易受调控，大大减少了对正常甲状腺及周围组织的刺激、损伤，且微波有很好止血作用。我们的研究表明，MWA优于PEI，其治疗后疼痛、血肿形成等并发症明显减少，应激炎症反应较轻，甲状腺功能损害程度明显减轻，且疗效评价较好。

综上所述，MWA是目前治疗囊实性良性甲状腺结节较有效、损伤较轻且安全的一种微创治疗方法，能满足此类病人的需求，在临床上对囊实性良性甲状腺结节的治疗有较重要的指导意义。至于MWA能否替代临床上常规开放及腔镜手术方法有待进一步研究。