杂交手术与支架象鼻术治疗复杂性B型主动脉夹层的近中期疗效分析及并发症危险因素的Logistic回归分析

李亮 李小玲 路霖 庞云峰 徐效龙

主动脉夹层主要是指病人主动脉内膜发生撕裂，严重影响病人的生命安全[1]。复杂性B型主动脉夹层在临床上牵涉血管广泛、分支多，临床上多采取紧急外科腔内治疗[2]。杂交手术方法采取弓上血管移位技术[3]，不同弓上锚定点的选择，对病人的围手术期死亡率影响显著。支架象鼻术是在开胸状态下对病灶部位进行血管移植[4]，手术指征选择较为复杂。两种手术均可对病人近期疗效产生积极影响，但远期疗效分析，病人术后发生内漏、动脉瘤破裂等并发症以及生存受益的不确定性是临床研究的重点[5]。本研究对复杂性B型主动脉夹层病人行杂交手术和支架象鼻术的近中期疗效和并发症进行对比，并分析并发症的危险因素。

对象与方法

一、对象

我院2011年1月～2018年1月治疗的复杂性B型主动脉夹层病人72例，其中男性41例，女性31例，年龄35～74岁，平均年龄(62.61±2.37)岁；体重56～81 kg，平均体重(62.26±3.22)kg，平均体重指数(body mass index，BMI)(24.39±1.39)kg/m2。所有病人均有明显高血压和粥样硬化等症状及体征。行杂交手术47例，行支架象鼻术25例。两组病人性别、年龄、体重、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

入组标准：(1)均经核磁共振血管造影或CT血管造影诊断为复杂性B型主动脉夹层，全主动脉弓受累者除外；胸主动脉腔内修复术适应证为无症状梭形动脉瘤；嚢状动脉瘤在就诊时主动脉直径在4 cm以上，或者假腔达到2.2 cm；支架象鼻术适应证：内膜原发破口位于主动脉弓、降部或主动脉弓、降部有明显扩张改变的急、慢性主动脉夹层病例。(2)均为首次手术治疗。(3)病人意识清醒，无精神疾病和沟通障碍。(4)进入研究前半年均未进行其他手术。(5)病人家属知情同意。排除标准：合并马凡综合征以及其他危及生命的疾病；中、重度营养不良；既往血栓、凝血功能障碍；严重心脏、肝、肾功能障碍；对本研究药物过敏或者手术方式不耐受。

二、方法

1.手术方法：两组病人手术均由本院副主任医师及以上职称医生进行手术，分别对病人采取杂交手术和支架象鼻术。

杂交手术：转流术：病人于杂交手术室，双侧锁骨下横行切口，使用人工血管(GORE-TEX)将左侧腋动脉经胸前皮下行隧道转流至右侧腋动脉，根据CTA结果，若左侧颈总动脉受累，则行颈部切口暴露病人左颈总动脉，使用“Y”形人工血管(GORE-TEX)将左侧颈总动脉及左侧腋动脉转流至右侧腋动脉。胸主动脉腔内修复术：经病人左侧腋动脉置管，进行植入动脉导管封堵器封堵左侧锁骨下动脉。经病人股动脉(左侧或右侧)置入超滑导丝及造影导管，依次于腹主动脉、胸主动脉及升主动脉处造影，确定导管进入真腔，45°角和正位造影，明确病人的主动脉夹层破口处，同时进行测量，沿导管置入硬导丝，退出导管。沿着超硬导丝将胸主动脉支架(北京有研记忆合金血管支架)送至预定位置，同时进行释放支架，在此对病人进行造影，确认病人支架位置后结束手术。

支架象鼻术：全身麻醉，右锁骨下方进行横向切口，游离腋动脉备用。于胸骨正中进行纵向切口，充分显露升主动脉、主动脉弓以及主动脉弓各分支动脉，根据左锁骨下动脉及左侧颈总动脉受累情况决定行转流(若左锁骨下动脉受累严重，可将其转流至左侧颈总动脉，若左侧颈总动脉受累则其转流至无名动脉或升主动脉)。全身肝素化后，行右侧腋动脉动脉插管以及右侧心房静脉插管，建立体外循环，同时阻断升主动脉，灌注心肌停跳液，保护心肌细胞。病人全身低温(25 ℃)，阻断无名动脉，停循环，右侧腋动脉低流量灌注保障大脑血供，切开主动脉弓，选择合适大小的记忆合金支架血管根据夹层累及范围确定支架植入位置并进行植入，并将其近端与自身血管缝合加固，缝合切口，完成排气后，开放阻断的无名动脉，恢复全流量体外循环,心脏排气后开放升主动脉，心脏复跳，辅助循环后关胸。

2.观察指标：(1)围术期临床指标包括手术时间、术中出血量、造影剂使用量以及住院时间。(2)近期疗效指标包括手术前、手术后以及手术后1个月假腔最大直径。中期疗效指标包括12个月随访，随访终止事件为病人死亡。对两组病人在随访过程中可能出现的内漏、心功能不全、肺水肿、短暂意识模糊以及死亡等进行比较。分析 两组病人发生并发症的危险因素，对有无并发症组病人一般资料进行比较，同时对术后并发症危险因素进行Logistic分析。

三、统计学方法

结果

1.两组围手术期资料比较见表2。结果表明，杂交手术组病人手术时间、术中出血量以及住院时间低于支架象鼻术组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组造影剂使用剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人围手术期资料比较

2.两组病人近期疗效对比见表3。结果表明，两组病人手术前主动脉假腔比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后以及手术后1个月，两组病人的主动脉假腔均明显下降(P<0.05)，但两组病人术后和术后1个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组病人近期疗效比较

3.两组病人中期疗效比较见表4。结果表明，对两组病人进行为期12个月随访，无失访，平均随访时间(11.23±2.09)个月，杂交手术组并发症发生率(17.02%)低于支架象鼻术组(56.00%)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组病人远期疗效对比(例，%)

4.并发症危险因素归分析：对并发症组和非并发症组病人的基本资料进行比较，结果表明，两组病人性别、年龄、糖尿病、COPD、持续性疼痛、主动脉破裂比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组难治性高血压、吸烟史以及手术前主动脉最大直径之间的差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。对并发症组病人的多因素危险因素分析发现，难治性高血压、吸烟史以及手术前主动脉最大直径是术后并发症的独立危险因素义(P<0.05)。见表6。

表5 并发症组病人和非并发症组病人的基本资料对比

表6 并发症组病人危险因素Logistic回归分析

讨论

复杂性B型主动脉夹层主要是指夹层裂口位于左锁骨下动脉开口附近[6]，内膜撕裂后累及锁骨下动脉以及主动脉远端弓部。主动脉夹层48小时内不积极治疗平均死亡率为68.2%[7]。该病好发年龄50～60岁，有明显的季节性特征[8]。临床上多采取外科紧急手术治疗。美国手术行胸主动脉替换术比例近年急剧下降[9]。在腔镜内修复手术中，杂交手术已经成为目前手术发展的热点[10]。

本研究显示，杂交手术术中围手术期各项指标包括手术时间、术中出血量、造影剂使用量以及住院时间低于支架象鼻术组。分析认为，杂交手术在常规手术室完成弓上动脉转流后，立即引导病人进入导管室进行胸主动脉腔内修复手术，病人的开放性手术时间较短，病人由于开放性损伤造成的应激性反应相对较小[11]。相比支架象鼻术，出血量减少，对于术后并发症的产生和抗感染能力均具有积极的意义[12]。司逸等[13]发现，相比常规手术，杂交手术病人出血量和造影剂使用量降低、预后更好。

本研究还发现，两组近期疗效无明显差异，杂交组并发症发生率低于支架象鼻术组。相比杂交手术，支架象鼻术需要进行心脏停止搏动处理，心脏停止搏动过程对心肌细胞存在不可逆性损伤，且时间越长，损伤越严重[14]。因此，长远分析，随着病人心脏功能下降，最终导致术后并发症及死亡率增高[15]。段玉印等[16]认为，病人术后由于心肌细胞的损伤，心功能下降，进而造成相关并发症的产生。

本研究结果表明，吸烟、术前主动脉管腔直径以及难治性高血压均为主动脉夹层病人发生并发症乃至死亡的独立危险因素。难治性高血压引起血管壁炎性反应，导致不可逆性损伤[17]。吸烟导致血管壁粗糙、硬化，随着血管壁弹性下降，主动脉夹层的风险随之升高[18]。同时，术前主动脉直径越大，夹层灌注量越高，发生并发症风险也随之升高[19]。楚军民等[20]分析病人的主动脉夹层危险因素中提到，病人术前的主动脉直径以及术中的体外循环时间与病人的术后并发症均呈现正相关。

综上所述，复杂性B型主动脉夹层病人行杂交手术，其近期疗效与支架象鼻术病人一致，远期效果优于后者。吸烟史、术前主动脉直径以及难治性高血压病史均为术后并发症的高危因素。