经皮肾镜取石术后脓毒血症发生情况及髓样细胞可溶性触发受体-1、超敏C反应蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值联合检测的预测价值

杨海涛 谭敦群 贺德华 王以兵

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗肾结石的有效手段，但术后仍可能出现并发症[1-2]。脓毒血症是术后严重并发症之一，其病死率高达35.2%[3]。因此，早期诊断PCNL术后脓毒血症对于后续开展针对性治疗、降低病死率至关重要。髓样细胞可溶性触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)与病人感染严重程度密切相关[4-5]；中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)被用于预测如肺炎等多种疾病的诊断和预后[6]。本研究回顾性分析358例PCNL术后病人的临床资料，探讨sTREM-1、hs-CRP及NLR 3项指标联合检测预测PCNL术后脓毒血症的临床意义。

对象与方法

1.临床资料：2015年9月～2020年9月本院收治的行PCNL手术治疗病人358例，其中男205例，女153例；年龄51～70岁，平均年龄(55.62±7.05)岁；平均身体质量指数(BMI)(23.15±1.42)kg/m2。根据病人术后是否发生脓毒血症分为脓毒血症组和非脓毒血症组。采取回顾性研究的方法，制定统一的临床研究表，对纳入病人临床资料进行逐份阅读，收集相关信息，包括性别、年龄、BMI、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、结石直径、鹿角形结石、术前血清sTREM-1、hs-CRP、NLR水平、手术时间、PCNL术后是否发生脓毒血症。纳入标准：(1)均经泌尿系B超、腹部CT等检查证实为肾结石或输尿管上段结石；(2)首次行PCNL治疗；(3)年龄≥18岁；(4)无肾造瘘管或尿道支架置入史；(5)无严重心、肝、肺功能不全、凝血功能异常；(6)无精神疾病；(7)临床资料完整。排除标准：术前评估存在脓毒血症标准；术前高热曾用抗生素治疗；行双侧PCNL治疗；同时段接受输尿管镜介入治疗；术中过度出血；肾解剖显示存在先天性畸形；合并恶性肿瘤；合并糖尿病等免疫功能减退性疾病。 脓毒血症诊断标准：脓毒血症诊断标准参考2012年《严重脓毒症和脓毒症休克管理治疗指南》[7]中相关诊断标准。

结果

1.PCNL术后脓毒血症发生情况：本组358例病人中有31例出现脓毒血症，发生率8.66%。

2.两组一般资料比较：两组性别、结石直径、鹿角形结石、术前sTREM-1水平、术前hs-CRP水平、术前NLR水平及手术时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

3.sTREM-1、hs-CRP及NLR水平对PCNL术后脓毒血症的预测价值：sTREM-1、NLR的AUC分别为0.886、0.851，高于hs-CRP的0.647(P<0.05)；将3项指标联合后其AUC高达0.973，显著高于各单一指标(P<0.05)。见表2。

表2 sTREM-1、hs-CRP及NLR对PCNL术后脓毒血症的诊断特性

4.sTREM-1、hs-CRP及NLR水平与PCNL术后脓毒血症的关系：Logistic回归分析结果显示，女性、结石直径≥2.5 cm、鹿角形结石、术前sTREM-1≥1.02 μg/L、术前hs-CRP≥5.37 mg/L、术前NLR≥2.66及手术时间≥90 min均是PCNL术后脓毒血症的独立危险因素(P<0.05)。见表3、表4。

表3 自变量和因变量赋值说明

表4 影响PCNL术后脓毒血症发生的Logistic多元回归分析

讨论

PCNL术后脓毒血症的发生率约为0.9%～11.48%[8-9]。本组病人PCNL术后脓毒血症发生率为8.66%，与既往文献报道相近。尽管本组病人在术前预防性应用抗生素以期达到避免感染发生的目的，但仍无法完全阻止术后脓毒血症的发生。

脓毒血症的流行病学特点是男性病人较多发，但本研究发现，脓毒血症组病人中女性的比例较高，且性别是PCNL术后脓毒血症发生的独立影响因素之一。这可能是因为女性的尿道较男性相比粗且短，加之尿道口靠近肛门及阴道，更易受到污染，进而引发泌尿系感染，出现脓毒血症。本研究还发现，结石直径较大、鹿角形结石及手术时间≥90分钟亦是脓毒血症发生的独立危险因素。多数鹿角形结石为感染性结石，内部常伴随大量解脲酶细菌，易成为感染源；同时，其可能会对尿路黏膜的黏多糖保护层造成破坏，增大脓毒血症发生风险。较大直径的结石在术中更易出现碎石、取石时间较长的情况，使得手术时间延长，且增大了肾盂黏膜损伤风险，灌注液的吸收更多，使得入血的内毒素、细菌浓度更高，因而更易造成脓毒血症的发生。因此，在临床工作中，应对女性、鹿角形结石病人予以更多关注，处理较大直径结石，不应过度地追求一期结石清除率，使得手术时间过长，尽量控制缩短手术时间预防PCNL术后严重感染的发生意义重大。

sTREM-1是免疫球蛋白超家族成员TREM-1的一种溶解形式，其经激活后的吞噬细胞释放进入体液，周建红等[10]报道其可用于早期诊断老年烧伤病人脓毒症的发生。黄志扬等[11]报道，泌尿外科术后尿路感染致脓毒血症的hs-CRP水平随感染严重程度升高而升高，其在疾病的诊断方面意义显著。本研究在PCNL术后病人中发现了类似的结论，PCNL术后脓毒症病人的术前sTREM-1、hs-CRP水平明显更高，是影响PCNL术后脓毒血症发生的独立危险因素，并具有良好的预测价值。

NLR是外周血中性粒细胞绝对值与淋巴细胞绝对值的比值，陈洁等[12]报道，NLR在预测脓毒症病人病情的严重程度及预后情况中具有一定价值。本研究结果显示，术前NLR水平是影响PCNL术后发生脓毒血症的独立危险因素之一；ROC曲线进一步证实了其在预测PCNL术后脓毒血症发生中具有重要临床意义。对于PCNL术后发生脓毒血症的病人而言，其体内免疫功能出现不同程度的紊乱，使得淋巴细胞计数、中性粒细胞计数发生较大程度的变化：淋巴细胞减少会使机体处于免疫抑制状态，难以调控特异性免疫反应来阻止抵御病原体的感染，导致感染情况加剧，加重病情；中性粒细胞的过度激活会导致器官实质细胞被破坏，引发多器官功能失调，造成多器官功能障碍等严重后果。此外，将NLR与sTREM-1、hs-CRP联合检测，较单独评价指标均具有更好的预测价值，AUC高达0.973，提示联合3项指标检测对于PCNL术后脓毒血症发生情况的预测具有重要价值，但其确切临床应用有效性仍需要多中心、大样本的临床研究进一步论证。