针刺治疗帕金森病运动症状临床研究进展

卢安明 冯玮 袁玉娇 魏嘉琦 林静 王彤 梁军

摘要 帕金森病是第二大神经退行性障碍疾病，随着中国人口老龄化趋势，其患病率逐年增多。目前西医治疗方式并不能满足患者的需要，而中国传统的针刺治疗方法，正在成为帕金森病辅助治疗的重要方式之一。笔者通过中国知网、万方、维普及PubMed等數据库，以“帕金森、颤症、针刺、针灸、电针”等为主题词进行检索，搜集近30年相关文献3 279篇，从中筛选出以针刺为干预手段、帕金森病患者为干预人群，评价指标与运动功能相关RCT 91篇。该综述采用Jadad量表和Cochran偏倚风险评估工具等偏倚风险评估方法及聚类分析等数据挖掘技术系统整理了针刺治疗关于帕金森病运动的RCT研究，同时对其进行质量评价，结局评价指标及用穴规律分析。结果发现，针刺治疗帕金森病运动性症状的临床文献研究质量整体较差，统一帕金森评定量表和改良的Webster量表是最常用的结局评价指标，选用以太冲、风池、合谷、百会等平肝潜阳的穴位为主。本综述为进一步展开高质量多中心的随机对照试验提供坚实的理论基础。

关键词 针刺;帕金森病;随机对照试验;运动性症状;数据挖掘

Research Progress in Clinical Research on Acupuncture Treatment of Motor Symptoms of Parkinson′s Disease

LU Anming1，FENG Wei2，YUAN Yujiao1，WEI Jiaqi1，LIN Jing3，WANG Tong1，LIANG Jun1

（1 First People′s Hospital of Dongcheng District，Beijing 100010，China; 2 South Branch of Guang′anmen Hospital，China

Academy of Chinese Medical，Beijing 102618，China; 3 Yongdingmenwai Community Health Service

Center of Dongcheng District，Beijing 100010，China）

Abstract Parkinson′s disease（PD）is the second largest neurodegenerative disorder，and its prevalence is increasing year by year.At present，Western medical treatment methods do not meet the needs of patients，and traditional Chinese acupuncture treatment methods are becoming auxiliary treatment method.The author searches for the literature with “Parkinson，tremor，acupuncture，electroacupuncture” as the key word through CNKI，Wan Fang，VIP and PubMed.A total of 3，279 related articles for 30 years were retrieved.Acupuncture as an intervention method and patients with Parkinson′s disease as the intervention population were screened out.A total of 91 RCTs related to evaluation indicators and motor function were selected.Moreover，the review uses a bias risk assessment method such as the Jadad scale and the Cochrane bias risk assessment tool and data mining techniques such as cluster analysis systematically analysed its quality evaluation，outcome evaluation index and acupoint use law analysis.The results found that the overall quality of clinical literature research on acupuncture treatment of Parkinson′s disease motor symptoms is poor.The unified Parkinson rating scale and the modified Webster scale are the most commonly used outcome evaluation indicators.TaiChong（LR3），Fengchi（g20），Hegu（L14），Baihui（GV20）and other acupuncture points are mainly used for suppressing hyperactive liver and subsiding yang This review provides a solid theoretical basis for the further development of high-quality multicenter randomized controlled trials.

Keywords Acupuncture; Parkinson′s disease; Randomized controlled trial; Motor symptoms; Data mining

中图分类号：R255.6;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.029

帕金森病（Parkinson Disease，PD）又称震颤麻痹，是一种主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍的锥体外系疾病[1]。中老年人本病多发，全人群患病率约为0.3%，65岁以上老年人群患病率为1%～2%[2-3];国内，65岁以上人群中患病为1.7%[4]，而且研究发现本病的发病率与年龄呈正相关，年龄越大，发病率越高。近年来针灸越来越被重视，应用到各种疾病的治疗当中，针刺治疗PD的文献报道也越来越多[5-7]。本综述以帕金森病运动性症状为结局评价指标，针刺为干预手段的随机对照试验为研究背景，通过总结其选用文献的结局评价指标，通过分析其文献质量和用穴规律等方式，客观反映了目前针刺治疗帕金森病运动症状的临床研究现状，为进一步开展多中心，高质量的随机对照试验打下坚实的理论基础。

1 运动性症状评价指标

静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍是帕金森病的主要运动症状，在随机对照试验中，为了客观的反映潘金森患者运动性症状的程度，往往用量表[8]、肌电图[9]、步行测试[10]等3个方面进行检测，以量表为主要评定方式，所以本文以介绍帕金森临床试验结局评价量表为主。在91个以针刺为干预方法，结局评价与帕金森运动性症状相关的RCT中，发现运动性症状的评价量表如表1所示，包括UPDRS[8]、Webster[11]、《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》[12]、Hoehn Yahr分级表[13]、帕金森运动功能评分表[14]等，其中UPDRS和Webster是最常用的量表。见表1。

1.1 UPDRS UPDRS（Unified Parkinson Diease Rating Scalet） 统一帕金森评定量表[15]是1984年Fahn综合了多个量表组成的，是帕金森病临床研究最常用的评定量表，其共包括6个部分。第1部分是对帕金森患者精神、行为及情绪的评估;第2部分：日常生活能力的自评，包括语言、吞咽、书写、穿衣、卫生、跌倒、流涎、翻身、走路和食物切割;第3部分是臨床医师对患者运动功能的监测和评价;第4部分是治疗的并发症;第5部分是帕金森病患者病情H-Y分级;第6部分是施瓦布和英格兰的日常生活能力评分。2006年Movement disorders杂志推出了运动障碍学会资助完善的统一帕金森评价量表（MDS-UPDRS）包括4个部分，第1部分是非运动功能的生活评价量表，第2部分是运动功能相关的生活评价量表，第3部分是运动功能评价量表，第4部分是运动功能相关并发症评价量表[16]。MDS-UPDRS与原UPDRS前4部分类似，是分析的这91个随机对照试验中最常用的评价量表。在58个使用UPDRS评价量表的临床试验中，1～3部分的研究2个，单纯第2部分的研究1个，第3部分的研究6个，2～3部分的研究7个，1～4部分的研究42个。所以，UPDRS也是文献系统综述与MATE分析中最常用的结局指标[17]。

1.2 帕金森Webster症状评价量表 Webster症状评价量表是1968年由Webster[18]提出，后经改良受到研究者的追捧，共涉及上肢运动障碍（书写）、肌强直、姿势、上肢伴随动作、步态、震颤、起坐障碍、语言、面部表情、生活自理能力等10个症状，根据其程度不同给予不同的评分，从而评价患者帕金森运动症状的严重程度。

1.3 中国老年颤症诊断和疗效评定标准 中国老年颤症诊断和疗效评定标准是1992年由中华全国中医学会老年医学会颁布的[19]，与Webster评价量表类似，也包括10个运动性症状包括手部动作迟缓（包括书写障碍）、颈肩僵直、肢体拘痉、姿势、上肢协调不能、步态、颤振、面容、言语、生活自理力。同样根据其程度进行评分，评价帕金森患者运动症状的严重程度。

1.4 Hoehn Yahr分级 Hoehn Yahr分级是1967年由Margaret hoehn和Melvin Yahr发表的量表根据其功能减退的多少，是否平衡受累，是否可以直立行走分为5级，后经修订根据是否影响中轴运动变为1、1.5、2、2.5、3、4、5，共7个分级，并通过分级来确定患者的病情严重程度。

1.5 帕金森的运动功能评分量表 帕金森的运动功能评分量表[20]是2001年陈海波等根据Webster量表和UPDRS量表设计的。该量表涉及了静止性震颤、肌肉强直、姿势、面部表情、上肢伴随动作、起立、言语、站立的稳定性、步态、轮替动作、日常运动、吞咽等12个症状，并将通过计算[（治疗后总分-治疗前总分）/治疗前总分]的百分比来评价疗效。

1.6 《帕金森病及帕金森综合征的诊断标准和鉴别标准》中制定的10项评分标准 《帕金森病及帕金森综合征的诊断标准和鉴别标准》[21]中制定的10项评分标准来自1985年王新德的《帕金森病及帕金森综合征的诊断标准和鉴别标准》文章中，与Webster量表和中国老年颤症诊断和疗效评定标准中10项症状评分类似，共涉及双手动作减少（包括书写）、强直、姿势、行走时上肢摆动、步态、震颤、面容、坐和起立运动、言语和生活自理能力，通过评分明确患者疾病严重程度。

1.7 Berg平衡量表（BBS） Berg平衡量表（BBS）[22]是由Katherine Berg于1989年首次报道，此量表涉及由坐到站、独立站起、独立坐、由站到坐、床-椅转移、闭眼站立、双足并拢站立、站立位上肢前伸、站立位从地上拾物、转身向后看、转身一周、双足交替踏台阶、双足前后站立、单腿站立等14项动作，由评定着对受试者进行评分，从而评价患者的平衡功能。

2 文献质量及偏倚风险评估

RCT质量和相关试验的设计紧密相关，高水平的RCT与科学的试验设计密切相关，与之相反，低水平的试验设计会导致结果的偏差甚至得出结局相反的试验结论。当前对于RCT质量的国际评价量表非常多。Jadad量表[23]比较简单，是一种评价临床RCT质量的重要工具。而Cochrane偏倚风险评估工具[24]是Cochrane手册5.1.0唯一推荐使用的RCT偏倚风险评估工具。因此，本文意在采用Jadad量表和Cochrane偏倚风险评估工具对针刺治疗PD临床随机对照试验的文献质量和偏倚风险进行评估，希望能够为开展相关临床试验提供方法学指导。

2.1 Jadad量表评价文献质量 根据Jadad量表明确说明随机对照序列产生方法的文献有37篇，只提及采用随机的方法并未明确说明随机对照序列产生方式的有53篇。见表2。由于针刺实验的特殊性，最多只能做到受试者、评价者和数据统计者盲，而施术者需要采用不同的方法所以无法做到施术者盲。所以盲法一栏所有的临床试验都无法做到双盲，所以都属于不恰当一栏。在文章里描述撤出与退出的文章有18个，其中3个有撤出或退出的受试者，但未说明理由。最后经过评定大于2分以上的高质量的文章共9个。见表3。

2.2 Cochrane RCT偏倚风险评价工具评价偏倚风险 经分析发现随机序列的产生为低风险的临床试验35个，随机序列产生方法包括随机数字表、SPSS生成随机数字、SAS生成随机数字、抛硬币、抽签等，发现有4个临床试验在对受试者和干预提供者施盲和对结果评价者施盲及选择性结果报告中低风险，其中有3个临床试验是对受试者和结果评价者实施盲法，而1个试验对结果评价者实施盲法。除此之外，有3个试验在开始前有试验方案，并未发现有选择性结果报告属于低风险;其余试验均未提及试验前设计的试验方案，属于风险不清楚。最后，有3个试验在实验设计上考虑了假针的因素，排除了安慰剂效应;2个试验中对照组和观察组均有针刺，可能能对患者进行施盲，并在比较中获得较为可靠地疗效优劣比;其余86个试验中，观察组与对照组采用方法不同且没有除去安慰剂效应的相应措施，无法实行盲法，试验方案上有一定的缺陷属于高风险。见图1。

3 用穴规律分析

应用MicrosoftOfficeExcel2013对针刺治疗帕金森病的91个临床试验的选用穴位进行录入，并采用SPSS 18.0对主配穴腧穴频次、归经频次用计数资料描述性统计方法进行描述。最后应用数据统计软件Rx64 3.4.4对符合纳入标准的针灸处方做双向聚类分析，进行核心穴位组方规律分析。

3.1 主配穴腧穴頻次分析 经统计分析发现，在治疗帕金森病运动功能相关的随机对照试验中，共使用穴位162个，穴位频次共856次，使用频次大于等于4以上的穴位使用情况。见表4。其中至少五分之一的临床试验中使用了太冲、风池、合谷、百会、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交、舞蹈震颤区、太溪、四神聪/四神针、顶颞前斜线、丰隆、内关，共14个穴位。

3.2 穴位归经频次分析 将所有穴位及其频次通过经脉及其特殊穴位（如头针[34]、董氏奇穴[10]、靳三针[35]、方氏头针[36]、眼针[37]等）进行总结归纳，发现使用穴位频次10以上的经脉及特殊穴位用法。见图2。使用频次最高的5个经脉分别是督脉、足少阳胆经、足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经。

3.3 针刺处方聚类分析 将临床试验中所用的针灸处方中使用频率高于20%的14个穴位，进行双向聚类分析，发现舞蹈震颤区和百会，顶颞前斜线、阳陵泉、太溪和曲池，合谷和太冲，风池、四神聪/针、足三里、内关、丰隆和三阴交是4个常用的穴位组合。见图3。

4 讨论

中医方面，帕金森病属于“颤证”的范畴。明代的王肯堂在《杂病证治准绳·诸风门·颤振》记载：“颤，摇也;振，动也……此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”。中医认为，帕金森病的病机为本虚标实，其中认为肝肾阴精亏虚为本，认为风火痰瘀为标[38]。《黄帝内经》有言“年四十而阴气自半也”“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。老年患者阴气逐渐衰退，肝肾精血逐渐亏虚，肢体筋脉不受濡养，所以可见手足颤动;肝主疏泄，阴津亏虚，气机失调，津液不能输布，停则为痰，气不行血则为瘀，久则化火生风。

首先，分析主配穴腧穴频次规律，可知目前治疗帕金森病选用穴位多样、不统一，但五分之一以上的临床试验选用常用的14个穴位，说明针刺治疗帕金森病选用穴位有一定的倾向性。

其次，分析选用穴位归经规律，发现督脉、足少阳胆经、足阳明胃经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经为最常用的5条经脉。《难经·二十八难》载：“督脉者……上至风府，入属于脑”。可知督脉是十四经中唯一一条直接与脑络属的经脉[39]，而且督脉与以上经脉在经络上存在广泛的联系。故针刺督脉可通髓达脑，提高精神和改善运动功能。“经脉所过，主治所及”，足少阳胆经循行于侧头部，针刺胆经可激发头部气血，同时针刺胆经风池穴，不仅能够祛除外风，也可以平息肝风，胆经上接髓海，旁络阳维脉，能够安神定志、开窍醒脑。足阳明胃经、手阳明大肠经为多气多血之经，共起益气养血、柔筋通络之用。膀胱经络肾，可调控人体多条经脉，能够扶助正气，调神止颤。

最后，通过对聚类分析的腧穴配伍发现一些针刺治疗帕金森病的穴位搭配规律。第一，舞蹈震颤区与百会常配合使用。舞蹈震颤区[34]是大脑皮质中央前回在头皮上的投影，是20世纪70年代初，山西焦顺发提出的“焦氏头针”之一与百会相配，舞蹈震颤区，根据其对运动中枢中央前回的刺激可治疗对侧肢体不自主运动和震颤，而百会穴属督脉，位于巅顶，为诸阳之会，具有调和脏腑阴阳，化生气血津液，益髓定颤之功，所以，两者合用，共起补气血，安震颤之功。第二，顶颞前斜线常与阳陵泉、太溪和曲池配合使用。顶颞前斜线[34]，是从顶中线的前神聪穴，沿皮刺向颞部的悬厘穴，贯穿督脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、手少阳三焦经。此区与阳陵泉、太溪和曲池相配，共起补肾益精，平肝熄风之用。第三，合谷常与太冲配合使用。明代徐凤《针灸大全》中提及：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲合谷是也”。2穴合用，不仅能够养血柔肝，还可以熄风止痉。第四，风池、四神聪/针、足三里、内关、丰隆和三阴交常常配合使用。这些穴位涉及足少阳胆经、足阳明胃经、手厥阴心包经、手太阴脾经、经外奇穴等共起祛风化痰，益气养血，调神通络，平震定颤之用。

綜上所述，本文通过对91篇针刺治疗帕金森病的随机对照试验进行分析，统计了帕金森病运动症状疗效评定的常用的量表并对这些文献通过2种方式进行质量评价及偏倚分析，除此之外，还对其穴位使用规律、穴位归经规律及穴位组合规律进行分析，发现UPDRS和改良版Webster量表是最常用的量表，同时发现相关随机对照试验水平普遍偏低，同时还有由于针刺治疗的局限性，不能很好地完成双盲设计，但最近JAMA中针刺治疗压力性尿失禁随机对照试验[40]中采用的双盲方法值得学习和推荐。希望该综述通过分析总结现有的针刺治疗规律和随机对照试验方法，为日后进一步展开大型高质量多中心的随机对照试验，提供坚实的理论基础。

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（2019-10-26收稿 责任编辑：王明）

基金项目：北京中医药科技发展资金项目（JJ2018-15）

作者简介：卢安明（1989.08—），男，硕士研究生，住院医师，研究方向：中西医结合内科，E-mail：luanming2019@sina.com

通信作者：王彤（1967.07—），男，本科，主任医师，教授，研究方向：中医内科学，E-mail：dcdyrmwt@126.com