急性脑梗死患者Hcy、叶酸、维生素B12水平与预后关系研究

项国叶，潘雯燕

(武义县第一人民医院 神经内科，浙江 武义 321200)

2008年全国第三次死因回顾调查报告[1]显示，脑血管疾病是我国国民第一死亡原因。急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是老年患者的常见病之一，患者常遗留不同程度神经功能障碍，影响患者生活质量并给患者家庭及社会造成经济负担。维生素B12及叶酸参与同型半胱氨酸(Hcy)代谢过程，当维生素B12及叶酸含量不足时可造成Hcy聚集。既往研究[2]表明，Hcy异常升高是ACI的独立危险因素，但Hcy、叶酸及维生素B12水平是否与ACI预后相关尚无明确定论。本文通过回顾性分析ACI 患者的临床资料，旨在研究不同程度ACI 患者Hcy、叶酸及维生素B12水平，并探讨3者与ACI患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年6月武义县第一人民医院收治的180例脑梗死患者的临床资料进行回顾性研究。按照Adama法，根据梗死灶大小，将ACI患者分为腔隙性ACI组65例，小面积ACI组58例及大面积ACI组57例。脑梗死患者纳入标准：均符合全国第四届脑血管病学术会议中对ACI的修订后诊断标准[3]，经脑部CT或MRI证实。排除标准：①骨折、外伤、阿尔茨海默病(AD)等其他原因导致的运动、感觉、认知等神经功能障碍；②近期服用维生素B12或叶酸等影响Hcy水平的药物或制剂；③死亡及其他原因失访。各组研究对象年龄、性别、文化程度等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of each

1.2 检测指标 分别于入院时、治疗2周后，采集ACI患者清晨空腹外周血5 mL，静置后离心取上层血清。采用荧光偏振免疫分析法检测Hcy水平，采用化学发光免疫酶分析法检测维生素B12及叶酸水平，试剂盒购自Roche公司，操作严格按照说明书步骤进行。

1.3 治疗方法 ACI患者入院后按照ACI诊疗指南调节血压、血糖、血脂，改善循环、抗血小板、营养脑细胞，对颅内高压患者进行脱水降颅压等常规对症支持治疗，并在常规治疗的基础上给予叶酸5 mg/d、维生素B620 mg/d和甲钴胺0.5 mg/d口服治疗。

1.4 预后评估 于患者发病后30天进行神经损伤及生活水平等预后相关评估。采用美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表对患者意识状态、感觉、运动及认知水平等神经功能进行评估，评分越高表示神经功能损害程度越重。NIHSS<4分为轻度神经功能障碍，4～15分为中度神经功能障碍，>15分为重度神经功能障碍。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)评分评估急性脑梗死患者日常生活能力水平，分值为0～5分，分值越高表示生活能力损害越严重。0分代表无症状；1分代表有症状但能独立工作、生活；2分代表轻度残疾，但不需要他人照料日常起居；3分代表中度残疾，需要帮助，但能独立行走；4分代表中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要他人帮助；5分代表重度残疾、卧床、日常生活完全依赖他人。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；采用Spearman进行相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清Hcy、维生素B12及叶酸水平 治疗前，各组脑梗死患者Hcy、叶酸、维生素B12水平组间差异有统计学意义(F=15.83、56.64、7.75，P<0.05)。大面积ACI组患者Hcy水平高于小面积ACI组和腔隙性ACI组，叶酸、维生素B12水平低于小面积ACI组和腔隙性ACI组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗2周后，各组脑梗死患者Hcy水平均低于治疗前，叶酸及维生素B12水平均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后各组脑梗死患者血清 Hcy、维生素B12及叶酸水平Table 2 Serum levels of Hcy, vitamin B12 and folic acid in patients with cerebral infarction in each

2.2 NIHSS及MRS评分水平 发病后30天，各组ACI患者NIHSS评分及MRS评分差异存在统计学意义(F=171.09、146.78，P<0.05)，其中大面积ACI组患者NIHSS评分及MRS评分均高于小面积ACI组和腔隙性ACI组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 各组脑梗死患者NIHSS及MRS评分比较Table 3 NIHSS and MRS scores in patients with cerebral infarction in each

2.3 血清Hcy、维生素B12及叶酸水平与NIHSS、MRS评分相关性分析 采用Spearman进行相关性分析，结果显示，ACI患者Hcy水平与NIHSS及MRS评分呈正相关(r=0.76、0.74，P<0.05)；叶酸水平与NIHSS及MRS评分呈负相关(r=-0.49、-0.41，P<0.05)。

3 讨论

脑梗死患者发病后可导致不同程度的意识、感觉等功能障碍，15%～30%的ACI患者遗留永久性残疾，50%左右ACI患者存在不同程度的认知障碍[4-5]。Hcy是甲硫氨酸代谢过程中产生的一种代谢产物，是一种含硫氨基酸，在人体内的转化与代谢过程需要叶酸及维生素B12的共同参与[6-7]。维生素B12及叶酸不足、外源性蛋氨酸摄入过多、N5，N10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)和黄硫脒合成酶(CBS)等蛋白功能缺陷可导致Hcy代谢转化过程受阻，引起Hcy在人体内聚集，形成高Hcy血症[7]。调查研究显示，Hcy是ACI的危险因素之一[8]。高Hcy血症引起ACI的机制主要有：Hcy通过修饰低密度脂蛋白等方式参与脂质代谢，影响血脂水平；Hcy通过产生氧化基团对血管内皮细胞产生损伤，导致血管的收缩能力及弹性下降，引起动脉内炎症反应从而促进动脉粥样硬化[9]。动脉粥样硬化导致血管壁增厚、弹性减弱及血栓形成是ACI的最基本和最主要的病因。既往研究发现，Hcy水平与动脉粥样硬化程度呈正相关[10-11]。本研究结果显示，不同梗死面积ACI患者Hcy水平组间差异显著，大面积ACI组患者Hcy水平高于小面积ACI组和腔隙性ACI组。ACI患者Hcy水平与NIHSS及MRS评分呈正相关，进一步表明了Hcy参与ACI大脑损伤的过程，与患者预后相关，该结果与既往研究一致。

既往研究发现，叶酸及维生素B12水平与血清Hcy水平呈负相关[12-13]。本研究结果显示，不同梗死面积ACI患者叶酸及维生素B12水平组间差异显著，大面积ACI组患者叶酸及维生素B12水平低于小面积ACI组和腔隙性ACI组，叶酸水平与NIHSS及MRS评分呈负相关。徐艳红等[14]对高Hcy血症ACI患者进行维生素B12及叶酸补充治疗发现，改善ACI患者叶酸及维生素B12水平可显著降低患者Hcy水平，但不能改变ACI患者预后。

综上所述，ACI患者血清Hcy水平增高，维生素B12及叶酸水平减低，不同梗死面积ACI患者的Hcy、叶酸及维生素B12水平具有差异。ACI患者Hcy及叶酸水平与NIHSS及MRS预后指标显著相关。