家庭医生联合同伴支持防治社区糖尿病视网膜病变的效果分析

彭 涛，谢美娜，于丹丹，何洁云

(中国人民武装警察部队海警总队医院 眼科，浙江 嘉兴 314050)

在经济高速发展、工业化进程加速、生活方式改变和老龄化等多种因素驱动下，我国糖尿病患病率呈逐年递增趋势，已经从1980年的0.67%[1]上升到2018年的12.8%[2]。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)作为糖尿病的并发症之一，严重影响着患者身心健康。目前DR正逐渐成为全球糖尿病人群主要的致盲性眼病[3]。为了控制DR的发展，国家已经发布多个指南从各层面进行干预控制[4-5]。然而目前民众对DR了解率仍然偏低，而且了解程度不深，即使发现了早中期DR，却未能重视，错过最佳治疗时间。同伴支持是一种自我管理模式，指具有相似疾病或身体状况经历的人们在一起分享信息、观念、情感或行为技能，主要是以同伴支持小组的形式，通过同伴组长的支持、帮助和患者之间经验的相互分享，达到长效的自我管理目的，最终改善健康，节省医疗资源[6]。本研究采用家庭医生联合同伴支持模式应用到社区DR的防治，探寻DR的防控方法。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择嘉兴市南湖区某镇确诊的糖尿病患者为研究对象，诊断标准参照2017年糖尿病防治指南[5]。该镇共8个社区，编号后随机选择2个社区进入观察组，2个社区进入对照组。于2017年6月—2018年11月，从2组内选择长期居住当地并登记在册的糖尿病患者。入选条件：已确诊为2型糖尿病，年龄≥18岁，神志清楚，认知正常，能进行正常的语言交流，能够自由行动，能在知情原则下愿意配合完成问卷的填写。本研究共纳入研究对象174例，其中观察组89例，男46例，女43例，年龄39～85岁，平均(62.20±10.94)岁；对照组85例，男32例，女53例，年龄33～84岁，平均(62.42±9.28)岁。本项目经医院伦理委员会批准，参与研究者均签署知情同意书。

1.2 家庭医生干预 参考《2型糖尿病患者健康管理服务规范》，由社区家庭医生对所有入组患者进行1季度1次的糖尿病规范管理，内容包括血糖、血压监测，糖尿病科普讲座。在糖尿病管理的基础上，课题组参与进行DR相关内容科普宣教，每年进行1次视力检查及免散瞳眼底检查，根据2002版糖尿病视网膜病变分级进行DR分级。

1.3 同伴支持干预

1.3.1 成立同伴支持小组 观察组分为5组，17～18人一组，组员固定。

1.3.2 组长选取和培训 家庭医生协助从观察组糖尿病患者中选择5名组长，选取条件：身体相对较好，能够自主行动，语言表达能力强，性格开朗，人缘关系好，有一定文化基础，本人患有糖尿病视网膜病变。于2017年6—8月对组长进行培训，培训内容：糖尿病饮食、运动及常规药物治疗；DR相关内容，包括病因、临床表现，常规的检查、治疗；参观眼科DR的常规检查及治疗，包括血管造影、光学相关断层扫描、视网膜激光光凝治疗等DR治疗相关项目；和门诊及住院治疗的DR患者进行沟通后，组织小组长和患者进行座谈，谈论疾病的感受、术前及术后体验、治疗的费用等，重点安排Ⅵ期和合并新生血管性青光眼的患者与小组长交谈，让其了解DR的并发症。

1.3.3 干预 在家庭医生管理基础上，小组每季度举行一次活动，活动内容由组长决定，主要内容包括DR并发症、失明对生活的影响、组员对治疗的担心等。在活动中组员相互交流，医务人员作为辅助组织者。于1年后再次针对同一内容进行问卷调查。

1.4 观察指标 采用自编调查表对研究对象进行问卷调查，内容包括：①一般资料：姓名、性别、年龄、糖尿病病程、文化程度及医保类别；②患者对糖尿病及DR了解情况，包括正常血糖参考范围、糖尿病眼部并发症、糖尿病能导致失明、DR的发生和病程关系、DR的发生和血糖控制水平关系、DR能防能治；③患者自我管理情况，包括是否监控血糖和糖化血红蛋白、最近1年是否到眼科进行散瞳眼底检查、是否遵眼科医生医嘱定期复查眼底。比较干预前后2组患者视力变化情况、DR发病率及DR分期程度变化。

2 结果

2.1 一般资料 174例患者的一般资料见表1，2组在性别、年龄、文化程度、医保类别、糖尿病病程等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察组和对照组患者基线资料比较Table 1 Comparison of the baseline data of two

2.2 干预前后2组患者对糖尿病及DR知识了解情况 干预前，2组患者对DR相关知识了解率均较低，组间差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，2组患者对DR相关知识了解率均有提高，组间差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 干预前后2组患者对糖尿病及DR知识了解情况比较[n(%)]Table 2 Comparison of diabetes and DR knowledge between the two groups[n(%)]

2.3 干预前后2组患者自我管理情况 干预前，2组患者血糖监测等自我管理情况差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组患者自我管理率均有提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后2组患者自我管理情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of self-management between the two groups[n(%)]

2.4 干预前后2组患者视力变化情况 干预前，观察组双眼视力0.05～1.0，对照组视力0.08～1.0，2组差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组双眼视力0.02～0.8，对照组视力0.04～0.8， 2组视力下降幅度差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 干预前后2组视力变化情况比较Table 4 Comparison of visual acuity changes between the two groups

2.5 干预前后2组DR发病率变化情况 干预前，2组双眼DR发病率差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组双眼DR发病率差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组DR分期加重率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 干预前后2组糖尿病视网膜病变变化比较[n(%)]Table 5 Comparison of diabetic retinopathy between two groups[n(%)]

3 讨论

提高患者自我管理能力是国内外学者推荐的糖尿病防治途径之一[7]。提高自我管理能力可分为知、信、行(即获取知识、产生信念及形成行为)3个连续过程[8]。三个环节环环相扣，缺一不可。本研究发现，经过科普讲座可提高患者对DR的了解，但并不能更好地促使患者定期进行眼科检查。究其原因可能是在“知”和“行”的转化中缺少信念支持。“信”有两个层次，第一是医患间的信任，近年来医患信任度逐渐降低[9]，早中期DR患者因为视力影响不明显，对于定期复查的医嘱持怀疑态度，错过了最佳治疗时间；第二是患者对疾病严重程度缺乏了解。从调查中可以发现，患者对糖尿病会引起眼部并发症是了解的，但是对于失明后果的认识不到位，因而重视不够。

研究证实，家庭医生联合同伴支持有助于解决上述问题，打通“知”和“行”的通道。首先，家庭医生定期和患者沟通，交往频率高，能够获得患者更多信任。第二，同伴支持解决了患者对疾病严重性缺乏认识的问题。既有研究证实，同伴支持对糖尿病控制有良好效果[9]，本次研究发现，同伴支持在DR防控中亦获得良好效果。在同伴小组中，组员都有共同的疾病和体验，交流更直观，患者的焦虑、恐慌等情绪可以在活动中得到缓解和安慰。家庭医生联合同伴支持模式是一种针对性和互动性很强的健康教育方式，小组活动除了固定内容外，主题可根据组员的需求而确定，互动形式的讨论使知识点更形象和生活化，组员可更好地掌握既往较难记忆的自我管理内容。

综上所述，家庭医生联合同伴支持模式能够对DR的防控产生积极的影响，其效果优于传统健康科普宣教。本次研究为单中心研究，时间较短，远期效果还需进一步观察。