不同方式治疗第5掌骨颈骨折的疗效比较

吴磊，田茂生，钱宇斐

（1.武警天津市总队医院 外科；2.天津市河北区建昌社区卫生服务中心 中医科，天津 300252）

第5掌骨颈骨折因多见于拳击运动，所以也被称作Boxer骨折，约占手部骨折的20%[1]，掌骨骨折的8.2%[2]。骨折后因局部解剖学特点，几乎都存在一定的成角畸形和旋转畸形[3]。治疗该处骨折的手术方式多种多样，临床疗效也是见仁见智。本文主要对闭合复位经皮克氏针交叉固定、闭合复位顺行髓内针固定及切开复位微型钢板内固定治疗第5掌骨颈骨折三种手术方式进行疗效分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月-2020年1月我院接受经皮克氏针交叉固定、顺行髓内针固定及微型钢板内固定三种手术方式治疗的第5掌骨颈骨折的患者61例，年龄18～52岁，平均（39.31±6.89）岁。随机分为A组（经皮克氏针交叉固定）24例、B组（顺行髓内针固定）21例、C组（切开微型钢板固定）16例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：所有患者均为新鲜闭合性骨折，经查手正斜位X线片示：头干角＞30°，短缩＞5 mm，并伴旋转移位，经手法复位外固定后仍不稳定[4]。

排除标准：第5掌骨颈骨折合并掌骨头粉碎性骨折者；合并其他系统疾病者；临床资料不完整者。

1.2 手术方法

采取仰卧位，患肢外展，行臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎止血带。

A组：C臂机下行闭合手法复位，用Jahss复位法，注意纠正断端尺桡偏及旋转移位，复位满意后，将2枚克氏针（直径1.0 mm）自第5掌骨头两侧髁间窝处逆行置入，随后根据骨折线类型，与已交叉置入克氏针其中一枚平行，再置入一枚克氏针以降低术后复位丢失可能。修剪克氏针尾部。

B组：先将一枚直径2.0 mm克氏针做预弯处理，具体方法为剪除尖部并折弯20°左右，预弯长度3.0～5.0 mm备用。于第5掌骨基底部稍偏尺侧，做一长约1 cm切口，切开皮肤及皮下组织，暴露第5掌骨基底部，注意保护神经、血管及伸肌腱。选取一枚直径2.5 mm克氏针在基底部打孔开髓，然后手法复位骨折，方法同上。复位理想后手持备好已预弯克氏针自开孔处慢慢插至掌骨头关节面下并将弯曲末端指向手背侧，用C臂机确定克氏针位置。剪去多余克氏针，将针尾埋于筋膜下，美容缝合切口。

C组：于手背侧以骨折处为中心，沿第5掌骨做纵行切口，逐层分离显露骨折端。清理断端，置入塑形好的微型钢板，分别于骨折线远近端用螺钉固定。术中注意保护关节囊，如骨折线偏于头下部尽量有限切开关节囊。

1.3 术后处理

术后常规用药，预防感染，对症消肿。A组用高分子泡沫支具辅助固定，针孔隔日换药1次，术后2周在支具保护下行小指功能活动，术后4周去除支具，根据骨折愈合情况术后8周左右拔除克氏针；B组及C组手术次日换药后每两日换药1次，伤口拆线后行手指功能训练，待骨折愈合后行二次手术去除内固定物。

1.4 统计学方法

采用SPSS 2.0统计软件对数据进行统计学处理，三组头干角比较运用方差分析，其余指标分别进行两两比较；正态分布用t检验，非正态分布用秩和检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间3～18个月，平均(7.5±2.31)个月。首次随访时间为术后1个月，末次随访时间为患者来我院最后一次行正斜位X线片检查时间，所有患者末次随访时间均不少于3个月。其中头干角测量结果以末次随访为准。

2.1 手术时间比较

A组（经皮克氏针交叉固定）手术时间最短。A、C组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B组间对比差异无统计学意义（P＞0.05表1）。

表1 三组手术时间比较（±s，min）

表1 三组手术时间比较（±s，min）

注： *t=-0.650，*P=0.519，*P ＞0.05；△t=-7.02，△P=0.000，△P ＜0.05；#t=-6.35，#P=0.000，#P ＜0.05

组别 手术时间A 组 33.77±1.31*△B组 35.00±1.35*#C 组 50.62±8.77△#

2.2 头干角比较

三组间头干角比较，结果无统计学意义（P＞0.05，表 2）。

表2 三组头干角测量值比较（±s，°）

表2 三组头干角测量值比较（±s，°）

组别 头干角A组 15.41±0.69 B组 15.37±0.70 C组 15.06±0.55 F值 1.543 P值 0.222

2.3 掌指关节活动度比较

首次随访A组最差，与其余两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访中A组最接近正常掌指活动范围。A、C组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B组间对比差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

表3 三组掌指关节活动度比较（±s，°）

表3 三组掌指关节活动度比较（±s，°）

注：首次随访：*t=-14.048，*P=0.000，*P ＜0.05；△t=-14.071，△P=0.000，△P ＜0.05；#t=-1.537，#P=0.133，#P ＞0.05末次随访：*t=0.142，*P=0.888，*P ＞0.05；△t=3.816，△P=0.001，△P ＜0.05；#t=4.173，#P=0.000，#P ＜0.05

组别 首次随访 末次随访A组 47.29±5.10*△ 84.41±3.01*△B 组 64.76±3.11*# 84.29±3.20*#C 组 66.44±3.50△# 80.13±2.73△#

2.4 术后并发症情况比较

三组均未出现伤口感染及骨折不愈合情况。B组术后2周有两名患者在患手功能康复时出现髓内克氏针活动退针情况，行二次手术进行调整。

3 讨论

第5掌骨颈骨折的治疗方式很多，总体可分为手法复位外固定和手术治疗。手法复位外固定的非手术方式国内研究较多，尝试通过改良外固定材料来提高固定效果[5-6]。关于手法复位后外固定的方法普遍认为将掌指关节屈曲90°固定于握拳位效果较好[7]，但也存在争议[8]。国外有学者研究认为，背侧成角＜30°选择非手术治疗并未引起手握力下降[9]。但不稳定、成角较大的第5掌骨颈骨折仍需手术治疗，否则易导致畸形愈合、手握力下降、功能障碍等不良后果[10-12]。目前将第5掌骨头干角＞30°、短缩＞5.0 mm，并伴旋转移位作为手术指征，基本已达成共识[4]。

本文将三种手术方式的临床疗效进行分组研究对比，发现A组较B、C组耗费手术时间短，且A、C组间比较P＜0.05，因切开复位微型钢板固定需放置钢板螺钉所以手术时间较长。在患侧掌指关节活动度方面，术后第一次随访，A组效果最差，其主要原因是闭合复位克氏针固定坚强度稍差，术后需依靠外固定支具辅助，对术后功能训练有一定影响；末次随访结果发生了改变，A组患者去除支具后通过功能训练，掌指关节活动度反而较C组更加接近正常，说明微型钢板的放置可能会导致肌腱粘连或影响肌腱的滑动功能，尤其是骨折线接近头下型的第5掌骨骨折，术后不可避免地会对关节囊造成不同程度的破坏，影响第5掌指关节的功能活动[13]。术后三组头干角测量数据在统计学对比中无显著差异。B组在三项指标的数据对比过程中表现良好，但术后2例出现了髓内克氏针活动退针情况，表明克氏针顺行髓内固定抗旋转能力较差，其对骨折断端无加压作用，易发生骨折移位。有学者采用双克氏针髓内固定的方式以增加抗旋能力，但术后32例患者中仍有2例出现掌骨头向远端移位的情况[14]。

综上所述，以上三种方式在第5掌骨颈骨折的手术治疗中临床效果各有利弊[15-16]，然而综合比较下，闭合复位经皮克氏针交叉固定的手术方式具有手术时间短、术中损伤小、术后无复位丢失、无需二次切开取出内固定物及手术费用低等优点。虽然术后需要支具固定影响患者早期的功能训练，且针尾外露易发生针孔感染，但通过按时换药、科学护理基本可避免针孔感染，掌指关节活动度通过后期功能训练基本可趋于正常，值得临床采用。