屈肌腱断裂伤术后康复治疗的现状及进展

赵徐英，王丽丽，李林，刘亚平，唐林俊

（四川现代医院 康复医学科，四川 成都 610041）

肌腱断裂后手功能康复一直是手外科学者研究的重点、难点。屈肌腱损伤修复术后手功能恢复的三大要素：核心缝合类型、用于修复的手术技术和术后康复方案。术后康复方案的重要性在外科医师中已达成共识，其关注点多在术后功能锻炼，而肌腱损伤术后患者的康复是多方面康复治疗技术的综合应用。

康复医学是一门综合性临床学科，术后手功能康复的目的在于有效防止肌腱断裂或破裂的同时，全面优化患者功能结构，使其在身体、心理、职业等各方面发挥最大潜能，达到最佳的恢复状态，最终回归社会。

1 物理疗法

手与上肢功能的物理治疗包括物理因子治疗和运动疗法，利用声、光、热、运动疗法和手法等，综合协调多种治疗手段，作用于因手与上肢的各种损伤导致的功能障碍，以达到改善手与上肢功能障碍的目的[1]。

1.1 物理因子疗法

物理因子疗法，为常规辅助性治疗，单一的理疗达不到理想的康复效果，但其作用及重要性不容忽视，贯穿整个康复进程。

1.1.1 消肿、促进肌腱愈合的作用

控制水肿、促进伤口愈合、消炎止痛是屈肌腱修复术后康复治疗的首要任务。肌腱损伤术后水肿分为急性水肿（＜48 h），由于术后伤口渗血引起；慢性水肿（＞3 d），常为体位性水肿，是纤维蛋白渗出于组织间隙引起[2]。持续性水肿对手部活动和功能产生不利影响，术后应立即按规程进行水肿控制，肿胀可增加肌腱滑动时的阻力和肌腱断裂风险，同时腱周组织渗出促进外源性肌腱愈合，加重肌腱粘连。

术后应即抬高患肢，24～72 h内可采用冷疗，以降低局部组织温度，促进血管收缩，减少伤口渗血。红光、红外线、高频电疗（包括微波、短波、超短波、分米波）、磁疗等，在手外伤术后早期应用可起到消肿、消炎止痛、促进伤口愈合的作用。满靖[3]将红外线治疗仪应用于外科术后伤口护理中，发现可明显提升患者的干预效果，促进伤口愈合，改善伤口微循环状态。常张敏等[4]对手外伤术后患者采用微波治疗，伤口愈合时间、疼痛消失时间以及手功能恢复情况均显著优于对照组。伤口愈合后可采用压力治疗，包括压力手套、弹力绷带加压法，可减少手部肿胀、预防或抑制皮肤瘢痕增生[5]。张秀芳等[6]发现采用水中主动运动结合涡流浴能显著改善手外伤患者手肿胀程度、手部疼痛及手指关节活动范围，并能明显提高患者手功能。

1.1.2 预防粘连、软化瘢痕的作用

肌腱粘连是影响屈肌腱断裂术后手功能康复的主要问题。肌腱愈合包括外源性和内源性，屈肌腱修复术后粘连不可避免，皮肤与皮下软组织粘连，肌腱与腱周组织粘连，增加了肌腱滑动阻力。

体外冲击波（ESWT）结合常规康复训练可有效提高屈肌腱损伤术后患手功能，其作用于损伤肌腱时，在液电能量转换及传递过程中，造成局部不同密度组织间能量梯度差及扭拉力，可分离肌腱周围粘连软组织，改善局部组织血液循环，刺激神经，提高痛阈，达到缓解疼痛、松解粘连的作用[7-8]。蜡疗是手外伤术后常规的康复治疗，可使纤维结缔组织产生蠕变，改善软组织挛缩、肌腱粘连引起的功能障碍，同时因其温热、滋润、压缩作用又可加速水肿消退[9]。超声波治疗在屈肌腱修复术后可使坚硬的结缔组织延长、变软，其次还能改善组织营养，优化皮肤软组织愈合，提高肌腱组织的再生能力[10]。

1.1.3 刺激肌肉神经、改善肌肉萎缩的作用

肌腱断裂术后长期制动导致肌肉废用性萎缩，经皮神经电刺激疗法（TENS），可刺激感觉纤维，兴奋A类纤维，激活粗纤维，关闭疼痛闸门和释放内源镇痛物质，有兴奋神经肌肉组织、消肿镇痛作用；与低频治疗相比，中频疗法作用部位更深，对皮肤刺激小，主要有消炎、软化瘢痕、松解粘连、防止肌肉萎缩的作用[11]。

物理因子的选择多为两种或两种以上的联合应用，同一种物理因子也有不同的治疗效果。康复治疗师对患手功能进行综合评估，针对患者不同的问题选择有针对性的治疗项目，达到最佳治疗效果。

1.2 运动疗法

肌腱损伤术后的运动方式一直是手外科领域研究的重点、热点。自20世纪60年代以来，得益于显微外科的发展及肌腱缝合技术的改进，屈肌腱断裂术后康复方式得到了巨大的改变。近年，为了防止手部屈肌腱粘连形成，显微外科缝合技术、药物、生物屏障、细胞因子、基因治疗等治疗方法不断在探究，但考虑患者经济、外科医生个人习惯、地方医院条件差异等问题并未达成一致及普遍应用[12-16]。随着康复医学的发展、多学科模式的介入，术后专业的康复团队易于被外科医生所认可，术后早期活动这一公认最为有效的模式得以普及。

1.2.1 介入时间

近年来，肌腱结构和生理、生物力学知识有了进一步的研究进展，这些知识反过来又影响着康复方案[17-18]。何时开始康复仍有争议，采用清醒的局麻修复术在手术中即开始主动动员，同时有断裂率降低7%的益处，可使我们在关闭皮肤之前识别和修复肌腱间隙。但根据一项汇总分析，只有20%的外科医生报道说曾经使用过完全清醒的局部麻醉，该作者认为术后3～5 d才可开始活动，理由是胶原蛋白的形成在术后第3天才开始，更早的训练有害而无益[19]。最初充分的运动和力量应该被避免，高强度的修复不太利于肌腱愈合，反而增加肌腱滑动时阻力，动物实验研究表明早期更有力的动员方式也并未增加组织愈合能力或力量，反而增加肌腱断裂或形成间隙的风险[20]。早期活动无疑是有益的，既可降低再次手术风险及康复资源使用，同时早期活动给修复的肌腱施以拉力，能促进肌腱愈合，增加肌腱强度、滑动性，并使粘连最小化[21]。目前大部分学者主张延迟到术后3～5 d开始运动，此时术后肿胀消退，纤维化尚未形成，更早的训练不被建议[22]。笔者认为临床上术后早期介入的时间决取于肌腱愈合情况、外科医师、手部治疗师的综合判断，以及与患者手功能的评估、个体情况相一致。

1.2.2 支具配合下的运动模式

不论何种运动模式，其出发点在于保护肌腱、防止肌腱断裂或破裂的同时增加肌腱的滑动性。支具，等同于夹板、矫形器，采用新型低温塑性板材，具有轻便、可塑形性强等优点，尤适用于手部外伤术后，有早期固定保护、辅助功能训练、后期矫形等作用。自1967年Kleinert等发表文献报道，打破了屈肌腱修复术后绝对有效固定的传统标准，提出了“主动伸-被动屈”模式，论文发表以来得到了国际认可，随着技术的不断进步，Kleinert的方法也在逐步改进，目前主要存在三种模式。

⑴主动伸-被动屈运动模式：Kleinert支具：腕关节屈曲30°～40°，屈掌指关节60°～70°，指间关节0°，背侧挡板长度超过指尖，橡皮筋牵引手指被动屈指与主动伸指至挡板进行功能训练。改良法在Klernert支具基础上于掌横纹处增加掌侧滑车，以增加指间关节屈曲活动度。改良Kleinert运动模式，在术后2～3 d更换石膏辅料，安装支具，形成“主动伸直-被动屈曲”运动模式。Duran和Houser法：屈腕20°～30°，掌指关节和指间关节处于正常张力平衡位，术后有控制的屈伸活动。3周后腕关节矫正在0°，去除橡皮筋牵引装置，开始主动自由运动，逐渐增加训练强度。

⑵被动运动模式：被动运动模式是在Kleinert模式上增加被动伸直、屈曲手指关节运动，加或不加橡皮筋牵引装置[23]。在术后6周内：主动及被动伸展所有的手指；在掌指关节屈曲90°时，主动及被动伸展指间关节；在掌指关节和近节指间关节屈曲90°时，主动及被动伸展远节指间关节；被动屈曲所有的手指；在夹板取出时活动手腕。

⑶主动运动模式：早期主动训练必须在专业治疗师的监测及保护下进行，在被动活动的模式下，增加主动屈曲[24-25]。主动活动前，需先充分地被动屈伸手指10～20次，以减少关节的僵硬和肌腱的粘滞性；在手指放松的状态下，腕关节可自由地主动屈伸活动，腕关节伸直时，治疗师协助手指至全拳、直拳位，腕关节屈曲位时，协助掌指关节屈曲位、指间关节伸直位；手指的主动屈曲控制在整个手指屈曲范围的1/3，第3周主动屈曲幅度增加至2/3，第4周达到完全屈曲，这对大多数患者来说需要几个月的时间。基于美国外科专科医院（HSS）晋级标准，6周后可停止使用支具，进入分级强化训练，8周可进行轻阻力训练，12周可实施工作模拟，促使患者过渡到正常工作需求，如必要，可使用动态或静态渐进式矫形器来解决屈肌腱挛缩引起的被动活动受限[26]。

单一的主动伸-被动屈运动模式正在被被动运动模式、主动模式所替代，很大部分原因在于橡皮筋持续性牵拉手指于屈曲位增加了手指屈曲挛缩风险，同时橡皮筋牵引下的手指不具备抵抗伸直时的阻力。术后最佳的训练方式仍存在争议，一项前瞻性随机研究发现，在改良的Kleinert方案中增加主动手指屈曲并没有改善Ⅰ～Ⅲ区修复的整体长期效果，尽管恢复速度更快，并且在主动屈曲方案中Ⅱ区的恢复率增加了17%[27]。主动训练无疑于可获得更多的屈指深、浅肌腱之间差异性滑动，但其安全性、断裂率是首要需要考量的。近年来外科医生对缝合技术的探索，一个重要原因在于寻找更强有力的缝合方式以满足早期主动训练所承受的机械牵拉力[28-29]。但Koji Moriya等[30]发现，接受早期主动训练的手指仍有5%需要肌腱松解，肌腱粘连松解术仍然是屈肌腱断裂修复术后康复的有效方法，部分需采用手术-康复-再手术-再康复模式才能达到满意的效果。此外，短夹板和自由的手腕固定也是近年来国外学者的研究方向，不再强调手腕屈曲角度，认为0°、轻微屈曲或伸展即可，这需要保证修复强度允许手腕任何位置的张力，同时除去夹板后自由的手指活动也被鼓励[31-32]。

从目前的研究结果来看，并没有有效证明何种训练模式更为优秀，对训练模式的选择可能更倾向于治疗师的喜好，以及对外科医生、患者个体差异的综合判断。联合训练模式，包括被动训练、主动训练也更依赖专业康复治疗师团队，同时对患者依从性要求更高，若患者依从性差，外科医生、康复治疗师更倾向于放入持续性固定装置内以确保肌腱的安全。高年资外科医师更倾向于早期主动训练，一部分原因来源于对自己缝合技术的自信，即使经验丰富的外科医师仍考虑以安全性为主，毕竟肌腱断裂是对康复治疗师的巨大挑战。值得欣慰的是，虽然屈肌腱断裂修复术后手功能恢复仍然是现今外科领域的一大难题，但对于＜12岁儿童，持续性固定模式仍能取得良好的手功能恢复。

2 康复治疗训练计划

手功能康复治疗是应用各种活动来改善手与上肢功能障碍，从而提高患者日常生活自理能力及社会参与能力的综合方法，手部康复治疗计划的目标是增加关节活动度、加强手指和手的力量，同时纳入协调运动和技能训练[1]。

针对手外伤人群，临床研究发现在传统治疗基础上增加康复疗法，包括粗大训练、精细训练、日常生活能力（ADL）训练等，可以有效提高患者手功能恢复速度，使患者手功能预后情况得到改善[33-34]。把园艺专业技能训练引入手外伤康复成为研究新方向，康复花园(healing garden)是园林学、临床医学、工程学多学科结合的产物，为患者康复提供集观赏性、治疗性为一体的户外辅助治疗空间，在康复花园中设计模拟园艺技能训练设施为手外伤患者提供模拟现场园艺工作的空间进行园艺训练，探索开展园艺专业技能训练的新模式[35]。随着现代科技进步，虚拟情景反馈训练系统逐渐应用于手功能康复，其集评估与训练为一体，根据评估结果针对性选择训练板块，训练模式有较强的趣味性，可激发患者训练积极性[36-37]。

一只结构完整的手并不代表一只功能完美的手。康复训练使手部组织进行三维空间运动，而不是简单的平面运动，这些运动可以更好地释放粘连带，进而改善手功能。同时患者在进行康复治疗活动时比运动训练更有动力、趣味，可增加手功能恢复的自信。

3 中医传统疗法

在祖国医学中，肌腱、肌肉、韧带、关节囊、周围神经的损伤相当于“筋伤”范畴，“筋”的主要功能是连属关节、主司运动。

3.1 中医药内外合治

中医药治疗是中医筋伤重要治疗方法之一，外伤所致的肌腱损伤，属外伤，血溢脉外，早期行气逐瘀、活血化瘀，中期和营止痛、疏筋活络，后期温筋通络、温筋散寒。外治法可用外敷药、膏药、熏洗、熏蒸药等，因手部易于暴露，操作方便，常用中药熏洗、熏蒸法。临床研究显示中药内外合治法应用于手外伤，上肢功能(UEFI)评分、徒手肌力、关节总主动活动度（TAM）均优于对照组（P＜0.05）[38]。采用中西医结合治疗，在对照组基础上增加中药熏药治疗，可改善患肢血液循环，软坚散结，减少肌腱粘连，提高手部功能优良率[39-40]。另有学者研究发现，中药封包、中药湿敷、耳穴贴敷等对手外伤术后患者有镇痛作用。

3.2 针灸、推拿法

张国兴等[41]利用肌骨超声评估观察电针应用对手部肌腱损伤修复术后的效果，发现治疗后电针组患者重度粘连病例、TAM评分均优于对照组，作者认为电针治疗对改善手部肌腱修复术后粘连积极有效。梁浩华等[42]在常规康复护理干预上增加中医按摩护理不仅能有效提高患者康复优良率，还能缩短其整体预后周期。郑丽等[43]发现穴位贴敷结合循经按摩可有效降低手外伤术后疼痛评分，提高患者满意度。

中医传统治疗是我国独有的康复治疗方法，与现代康复相结合，在外伤术后功能康复中发挥着重要的作用，在屈肌腱损伤术后应用主要有消肿、镇痛、减少肌腱粘连等作用。

4 心理因素干预治疗

手外伤流行病学的调查结果显示，手外伤患者18～39岁青壮年所占比例高达82.3%，主要涉及以男性为主要劳动力的行业，如机械制造、建筑等[44]。手外伤人群大多为体力劳动者，同时是家庭、社会经济劳动的主要参与者。手外伤后直接影响患者生产生活，影响家庭经济来源，同时对后期康复的不可预知、对医疗费用的担心导致手外伤患者较其他疾病人群有更高的心理障碍。研究发现优势手受伤、疼痛程度、手功能的影响程度和住院天数也是影响抑郁的危险因素[45]。

针对患者的年龄、受教育程度以及受伤程度进行心理护理，可提高患者康复治疗的依从性和积极性，改善患者焦虑、抑郁的心理[46]。手术医生、康复医生与患者沟通及干预可以减轻患者的心理压力及心理问题，帮助患者重塑回归生活及社会的信心，心理医师介入心理干预治疗也可改善患者心理障碍[47]。心理干预治疗是一项系统性工程，需要患者家庭、单位、医院、政府、社会各个层面的配合与支持，心理干预治疗是促进手外伤患者全面康复的重要环节。

屈肌腱损伤术后治疗是多种康复手段的综合性应用，康复治疗向着多元化、精准、多学科合作模式进行。一支经验丰富的康复团队是手功能康复疗效的保证，手外科-康复医学-护理等多学科合作模式有利于让患者更快、更好地回归生活，重返社会。