悬吊固定法在指骨撕脱骨折固定及止点重建中的应用

王业伟， 宋飞远， 王加利， 陈仲华， 王恩永

（1.枣庄市峄城区底阁镇中心卫生院，山东 枣庄 277300；2.临沂市中心医院 手足外科，山东 临沂 276400）

指骨的撕脱骨折是临床常见的损伤，多见于远指间关节在暴力作用下过度屈、伸或关节基底受到直接暴力击打导致。常合并肌腱止点的撕脱，修复方法多种多样[1-8]，常见的有克氏针内固定、钩钢板固定、铆钉固定以及抽出钢丝固定等。鉴于撕脱骨块微小，克氏针固定中容易导致骨块爆裂；钩钢板及锚钉价格偏高，手术操作相对复杂，且存在皮肤激惹，导致外露风险；硅胶帽固定抽出钢丝法，皮肤压迫明显，对甲床或指腹的损伤大，易引起皮肤溃烂。本文介绍的悬吊法操作方便，成本低廉，可供大家参考。本院2015年1月-2019年10月收治的29指末节撕脱骨折，采用悬吊法进行治疗，获得了较满意的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组29例，男20例，女8例；致伤原因：切割伤4例，戳伤13例，牵拉伤4例，挤压伤5例，爆炸伤1例（拇指及中指）；开放性损伤9例，闭合损伤19例；示指5例，中指12例，环指7例，小指3例，拇指2例，均伴有不同程度的撕脱骨块，其中指伸肌腱终腱撕脱骨折24例，拇指近节撕脱骨折1例，屈肌腱止点撕脱骨折4例；手术距损伤时间，最长15 d，最短1 d，平均3.8 d。采用悬吊材料：胸骨钢丝5例，钛镍合金线7例，Prolene线17例（表1）。

表1 28例愈合后评定结果

1.2 手术方法

患者取平卧位，患肢外展位，常规消毒，手指损伤均采用指神经阻滞麻醉，指根橡皮条止血带。闭合性损伤中，伸肌腱撕脱骨折采用远指间关节背侧H形切口；屈肌腱撕脱骨折，取掌侧远指横纹L形切口，显露骨折线。其中伸肌腱撕脱骨折中注意保护甲基质。开放性损伤则彻底清创。显露骨折断端后，清理嵌入组织，应用1.0 mm克氏针固定远指间关节于伸直位。鉴于末节指骨较为纤细，采用20 mL或30 mL空针针头当导向器（图13所示），效果良好，操作基本一次成功，且不影响骨折的固定。且一次性就能将克氏针置入固定，增加了克氏针的稳定性。固定期间未见明显克氏针旋转现象发生。⑴伸肌腱固定方法：在撕脱骨块于终腱结合处，沿骨面穿出一根或两根3/0 prolene线到皮肤外。若骨块较大或残存腱性组织较多，则应用双线方案，一根拉力朝向指尖，对抗肌腱回缩的力量；一根拉力朝向掌侧，进一步增大接触面积，利于愈合，避免滑出接触面，穿出的两根线均悬吊固定于折弯的克氏针上。若骨块较小或残存腱性组织较少，则应用单线方案，沿骨面穿出的3/0 prolene线斜45°固定于折弯的克氏针上。⑶屈肌腱撕脱骨折固定方法：将关节固定后，复位撕脱骨块，采用穿针法，将针头紧贴骨面从掌侧将缝线引出，掌侧形成八字，在背侧打结，悬吊固定于折弯的克氏针上。

图1-3 伸肌腱止点修复示意图

图4 左小指侧位

图5 术中H形切口

图6 prolene线固定

图7-9 屈肌腱止点修复示意图

图10 右小指正位

图11 右小指侧位

图12 L形切口设计

图13 利用空针做导向器的正侧位片

图14 术后悬吊情况

图15，16 术后1.5个月正侧位片显示骨折愈合

1.3 术后处理

术后常规换药，预防感染，14 d拆线。6～8周后根据X线片判断骨痂生长情况，抽出悬吊的Prolene线，拔出克氏针，指导患者行主动功能训练。

1.4 疗效评定标准

疗效标准参照中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准[9]评定患指总主动活动度（TAM），优：活动范围正常；良：TAM＞健侧的75%；可：TAM＞健侧的 50%；差：TAM＜健侧的50%。

⑵采用 Crawford功能评定标准[10]评定手指功能，优：DIP无肿痛，伸屈范围、力量正常；良：DIP无肿痛，伸屈范围与邻指相比差异在10°以内，力量基本正常；可：DIP无肿痛，伸屈范围与邻指相比差异＞10°；差：DIP肿痛，伸屈范围与邻指相比差异＞25°，力量弱。

2 结果

本组28例均获得良好随访，时间为5～33个月，平均6.3个月，取得了满意疗效。术后6周摄片明确骨折愈合情况，平均愈合时间为45.3 d。术后经过3～6个月的康复训练，按照《中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准》进行功能评定，优19例，良6例，中4例。优良率为86.2%。按照Crawford功能评定标准评定手指功能，优19例，良6例，中4例。优良率为86.2%。

3 讨论

手指的肌腱止点撕脱合并骨折的修复方法多种多样。微型骨锚重建法花费大，且存在置入物松脱、激惹皮肤甚至破溃等缺点。腱-骨片移植法，操作复杂，不宜在基层医院开展。石黑法仅适用于合并撕脱骨折且骨块较大的病例，对于仅肌腱撕脱或骨块微小的病例并不适用。悬吊固定法适用于指屈、伸肌腱止点撕脱合并骨折块微小不能直接固定的患者。本术式中可抽出的缝合材料，经过我们的不断探索，从最初的胸骨钢丝，到3/0钛镍合金线，目前采用3/0 Prolene线。胸骨钢丝及钛镍合金线共同优点是抗张力大，钛镍合金线虽然较为纤细，但仍然改变不了金属变形差的缺点，故对止点处的切割作用大，且取出时较为痛苦。3/0 prolene线表面光滑，抗张强度适中，不可吸收，在固定期间未发生断裂现象。故而，应用3/0 Prolene线悬吊法固定末节指骨撕脱骨折块是一种简单、方便，价格低廉，是适用于基层推广的方法。