跗骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效对比

吴世勇

（将乐县总医院 骨科神经科，福建 三明 353300）

跟骨骨折多由高处坠落或挤压所致，患者足跟部可出现剧烈疼痛，肿胀和瘀斑，难以正常行走，且该部位损伤可破坏跟距关节，引起僵硬和粘连，若不及时治疗，可形成创伤性关节炎等，增大致残风险[1]。手术是临床治疗跟骨骨折的主要方式，外侧L形切口钢板内固定术应用较为广泛，其属于传统术式，经外侧L形切口可充分显露患者骨折断端，便于术中操作，利于骨折复位，恢复原有解剖结构[2]。但该术式切口较大，对组织损伤较重，术后易出现感染、皮缘坏死等并发症，延缓患者康复进程。而经跗骨窦入路属于微创手术，可做到有限切口，经跗骨窦间隙既可良好暴露距下关节面，为骨折复位提供良好视野，且该切口对组织损伤小、血供破坏少，有助于降低术后并发症风险[3]。本研究对跗骨窦切口与外侧L形切口钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效进行分析比较，以对临床工作提供更准确的依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2020年1月就诊于我院的82例跟骨骨折患者，按随机数字表法分为两组，各41例。对照组男27例，女14例；年龄24～61岁，平均（42.63±4.19）岁；Sanders分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型17例，Ⅳ型5例；骨折原因：高处坠落伤28例，交通事故伤13例；受伤至手术时间1～9 d，平均（6.05±1.04）d。观察组男25例，女16例；年龄23～62岁，平均（42.66±4.21）岁；Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；骨折原因：高处坠落伤26例，交通事故伤15例；受伤至手术时间1～9 d，平均（6.08±1.06）d。本研究经医学伦理委员会审核通过。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴均为单侧跟骨骨折；⑵Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型；⑶精神状态正常；⑷均行钢板内固定治疗；⑸患者及家属知情同意。排除标准：⑴凝血功能异常；⑵伴有严重出血性疾病；⑶近半年内有足跟部、小腿手术史；⑷合并急性心血管疾病。

1.3 手术方法

两组均完善术前检查后，行钢板内固定术治疗。

对照组采用外侧L形切口：腰麻或静脉全身麻醉后，于患肢大腿根部使用止血带，充分驱血；取侧卧位，垫高患足，跟骨结节上2.0 cm左右切口，至外踝下部2.0～3.0 cm弯向前下方第5跖骨基底部，总长15.0～20.0 cm，之后逐渐分离组织，待跟骨外侧壁露出后，置入克氏针，以显露距下关节面等部位。见到骨折关节面后，撬拨骨折块，复位关节面，以克氏针固定骨折后，将距下关节面恢复平整，并采用克氏针临时固定。按骨折塌陷程度植骨后，复位跟骨外侧壁骨块，选取适宜跟骨锁定钢板紧贴跟骨外侧壁，锁定螺钉置入固定，去除临时克氏针，常规引流、包扎。

观察组采用跗骨窦切口：腰麻或静脉全身麻醉后，于患肢大腿根部使用止血带，充分驱血；取侧卧位，垫高患足，自外踝尖下0.5 cm左右斜行切至第4跖骨基底，总长4.0～6.0 cm，之后逐渐分离组织，切开腓骨长短肌腱鞘，向下牵开腓骨长短肌腱，待跟腓韧带切开后，将跗骨窦内软组织清理干净，使得距下关节面充分显露，撬开塌陷关节面骨块，以克氏针临时固定，距下关节面恢复平整后，用自体髂骨或同种异体骨植入骨缺损处；将1枚斯氏针横行置入跟骨结节下，待跟骨内外翻畸形纠正、高度恢复后，以C型臂X线透视机评估恢复情况，确认无误后，分离跟骨外侧骨壁，锁定钢板经跗骨窦切口皮下置入，固定后去除克氏针、斯氏针，常规引流、包扎。两组术后均常规抗感染，依据恢复状况进行康复训练等，并随访6个月。

1.4 观察指标

⑴优良率：术后6个月时采用AOFAS踝-后足评分系统对两组跟骨恢复状况进行评价，量表包括疼痛、功能活动、地面行走、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线等方面。总分100 分，优：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74分；差：50分以下。优良率=（优＋良）/总例数×100%；⑵手术相关指标：比较两组手术时间、住院时间、切口愈合时间、术中出血量；⑶并发症：切口感染、延迟愈合、皮缘坏死。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数表示，用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组优良率比较

观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组优良率比较（n，%）

2.2 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、住院时间、切口愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 切口愈合时间（d） 术中出血量（mL）观察组（n=41） 75.34±9.65 15.14±3.08 12.34±2.15 35.36±5.62对照组（n=41） 86.72±9.93 18.92±3.57 16.18±2.79 75.84±7.19 t值 5.263 5.133 6.981 28.403 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组并发症比较

对照组出现3例切口感染、4例延迟愈合、2例皮缘坏死，并发症发生率为21.95%（9/41）；观察组出现1例切口感染、1例延迟愈合，并发症发生率为4.88%（2/41）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2＝5.145，P＝0.023）。

3 讨论

跟骨是纵弓后侧重要组成部分，其作用为支撑体重，并为小腿后侧肌肉提供良好杠杆支点，当患者受到交通事故等直接暴力作用时，可导致跟骨骨折，降低患者活动能力，影响日常工作和生活[4-5]。目前，临床治疗跟骨骨折主要分为保守治疗和手术治疗，前者虽具有安全无创等特点，但恢复时间较长，恢复过程中易出现畸形愈合等不良事件，使得临床应用较少，且对于Sanders分型Ⅱ-Ⅳ型患者临床已达成共识，均采用手术治疗，以快速恢复骨折部位原有解剖结构，促进足部功能恢复。

外侧L形切口钢板内固定是临床传统术式，其优点在于可充分显露骨外侧壁，便于观察骨折断端，以进行骨块撬拨复位、植骨等操作，且内固定可靠[6-7]。但跟骨血供较为丰富，有45%来自跟骨外侧动脉，经外侧L形切口入路会广泛剥离软组织，损伤跟骨外侧壁血管，破坏正常血供，增加术中出血量，切口皮瓣缺血还可增大感染、坏死风险。此外，术中需于距骨和外踝置入克氏针牵开皮瓣，以显露距下关节，而此过程会对软组织造成压迫，存在腓肠神经损伤风险。本研究结果显示，观察组优良率高于对照组，手术时间、住院时间、切口愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症发生率低于对照组，表明跗骨窦切口钢板内固定治疗跟骨骨折效果显著，可加快切口愈合，缩短住院时间，降低并发症发生率，促进足部功能恢复。跗骨窦切口钢板内固定属于微创手术，仅需作4.0～6.0 cm切口即可进行，具有操作简单、创伤小等特点，可于直视下恢复距下关节面，利于保护腓肠神经和腓浅神经分支，降低神经损伤风险[8]。跗骨窦切口手术还可直视下使用骨膜剥离子将塌陷关节面骨块撬起，以精准复位，减轻对跟骨外侧血供破坏，良好恢复距下关节面平整，降低对软骨组织损伤，进而减少并发症发生。

综上所述，跗骨窦切口钢板内固定治疗跟骨骨折可提高患者优良率，减少术中出血量，加快切口愈合，且并发症少，安全性高，利于术后康复。