针刺联合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍病人SSA评分、MNA评分及吸入性肺炎发生率的影响

刘先松，董永书

脑卒中后吞咽障碍是指脑卒中病人不能安全顺利地将食物从口腔运送至胃中且无误吸，是脑卒中病人常见的并发症之一。有研究显示，30%～78%的脑卒中病人遗留不同程度的吞咽功能障碍[1]。吞咽障碍的主要临床表现为饮水呛咳、进食不畅、流涎、言语不利等，同时增加吸入性肺炎、脱水或营养不良等发生率，严重威胁病人生命，因此，该病受到临床的广泛关注[2-3]。目前，现代医学治疗脑卒中后吞咽障碍的主要方法包括康复训练、物理治疗、手术治疗及球囊导管扩张术等，但疗效欠佳，需寻求更好的治疗手段[4]。相关研究发现，针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍疗效较好[5-6]，安全性高，逐渐为临床应用，但关于吞咽训练联合针刺治疗的研究较少，且结果不一。本研究观察针刺联合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍病人标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)评分、微型营养评价(Mini-nutritional Assessment，MNA)评分及吸入性肺炎发生率的影响，旨在寻求治疗效果较好的方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年11月—2019年11月河南省省立医院收治的100例脑卒中后吞咽障碍病人，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组50例，男30例，女20例；年龄45～70(57.16±9.52)岁；病程20～50(35.27±6.41)d；脑卒中类型：脑梗死29例，脑出血21例；病变位置：脑干25例，大脑皮质9例，基底节区16例。对照组50例，男32例，女18例；年龄48～71(56.98±10.13)岁；病程22～50(34.89±6.37)d；脑卒中类型：脑梗死30例，脑出血20例；病变位置：脑干23例，大脑皮质10例，基底节区17例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过(批号：201605002)。

1.2 病例选择标准 诊断标准：符合中华神经科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》相关标准[7]。纳入标准：符合脑卒中诊断标准，经MRI/头颅CT证实为脑卒中病人；脑卒中病人进行透视吞咽检查，并确诊为吞咽功能障碍；首次发病病人；意识清晰，无严重认知障碍病人；可配合本研究，且病人或家属均签署知情同意书。排除标准：合并严重心、肺、肝、肾等功能障碍；合并恶性肿瘤病人；合并严重感染性疾病病人；合并精神疾病，无法完成本研究。

1.3 治疗方法 常规基础治疗包括调节血压、血糖，维持体内电解质平衡等。

1.3.1 对照组 仅给予吞咽训练治疗。吞咽训练主要由基础训练和摄食训练组成。基础训练包括面部肌群训练、舌肌训练、咽部冷刺激与空吞咽、喉抬高训练(门德尔松法)、软腭训练；摄食训练：病人取坐位，无法坐起病人取30°半卧位，头颈前屈，以先易后难的原则嘱病人进行吞咽训练，并逐步改变食物性状(依次为流食、固体食物、糊状食物、胶冻状食物)。每日1次，每次30 min，连续治疗30 d。

1.3.2 观察组 在吞咽训练基础上配合针刺治疗。病人取坐位或半卧位，对穴位进行消毒，使用规格为0.30 mm×40 mm无菌针对病人舌三针(廉泉穴及其左右各旁0.8寸处)、风池、翳风、完骨、外金津、外玉液、三阴交、合谷、百会等穴位进行针刺，每个穴位以捻转手法速捻15 s(速率为100 r/min)，并留针30 min。每日1次，每周5次，连续治疗30 d。

1.4 观察指标

1.4.1 SSA评分 采用SSA评分评定病人治疗前后吞咽功能，总分18～46分，分值越高提示吞咽功能越差。

1.4.2 MNA评分 采用MNA评分评定病人治疗前后营养状况，主要包括人体测量、整体评定、膳食评定及主观评定4个方面，评分越高提示营养状况越好。

1.4.3 洼田饮水试验分级 分别对病人治疗前后进行洼田饮水试验分级：病人端坐，饮下30 mL温开水，观察饮水所需时间和呛咳情况。1级：5 s内无呛咳，1次咽下；2级：5～10 s无呛咳，分2次咽下；3级：5～10 s内1次咽下，但有呛咳；4级：5～10 s内分2次以上咽下，且有呛咳；5级：10 s内无法全部咽下，且出现多次呛咳。

1.4.4 吸入性肺炎发生率 记录两组治疗期间吸入性肺炎发生例数，并计算吸入性肺炎发生率。

1.5 临床疗效 根据洼田饮水试验结果制定疗效评定标准。痊愈：行吞咽功能评定提示无障碍，且开展洼田饮水试验，分级为1级；显效：行吞咽功能评定提示明显改善，且开展洼田饮水试验，分级改善>2级；有效：行吞咽功能评定提示障碍程度减轻，且开展洼田饮水试验，分级改善>1级；无效：行吞咽功能评定提示无改善，且开展洼田饮水试验，分级无变化。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为94.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后SSA评分比较 与治疗前比较，两组治疗后SSA评分均降低(P<0.01)，且观察组SSA评分低于对照组(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后SSA评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后MNA评分比较 与治疗前比较，两组治疗后MNA评分均增高(P<0.01)，且观察组MNA评分高于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后MNA评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组洼田饮水试验分级比较 治疗前，两组洼田饮水试验分级比较，差异无统计学意义(U=981.000，P=0.050)；治疗后，两组洼田饮水试验分级较治疗前明显改善(观察组U=525.000，P<0.001；对照组U=280.500，P<0.001)，治疗后两组洼田饮水试验分级比较，差异有统计学意义(U=912.500，P=0.017)。详见表4。

表4 两组洼田饮水试验分级比较 单位：例(%)

2.5 两组治疗期间吸入性肺炎发生率比较 治疗期间，观察组发生吸入性肺炎1例(2.00%)，对照组3例(6.00%)，两组吸入性肺炎发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.260，P=0.610)。

3 讨 论

正常的吞咽过程是由口腔准备期、口腔期、咽期及食管期组成，每个阶段均需要相关器官调节配合，任何一个阶段出现障碍均导致吞咽无法顺利完成。脑卒中后吞咽障碍不仅引起各种并发症，同时增加病人复发率和死亡率。随着中国人口结构改变，老龄化趋势不断加重，脑卒中发病率不断升高，导致我国脑卒中后吞咽障碍人数不断增加，给国家和社会带来巨大的经济负担，同时严重影响病人生活质量[8-10]。因此，应及时诊断并积极干预脑卒中后吞咽障碍，从而减少并发症发生。临床治疗脑卒中后吞咽障碍方法较多，其中吞咽训练作为基础治疗手段被广泛应用。吞咽训练不仅可提高机体神经系统兴奋性，促进神经网络重组和侧支重建，从而扩大病人皮质感觉区，还可增强与吞咽相关肌肉的运动协调性和灵活性；避免病人因咽下肌群长期废用发生肌肉萎缩，增强舌肌和咀嚼肌的运动，改善吞咽功能[11-12]。临床研究发现，脑卒中后吞咽障碍病人常合并严重中枢神经系统生理功能损害，吞咽肌群失神经支配范围广，仅采用吞咽训练对吞咽肌群的刺激不够[13]。有学者指出，针刺可弥补吞咽训练的不足，显著增强舌运动功能，重建和恢复已严重损伤的吞咽反射弧[14]。

中医学认为脑卒中后吞咽障碍与“中风”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等症状相似。病机主要在于元神失用、脉络阻滞、咽窍失利，病部多在咽舌，与五脏均密切相关。因此，治疗以醒脑开窍、通经活络为主[5，15]。百会为百脉之会，贯达全身，是各经脉气血会聚之处，针刺百会具有醒脑开窍的功效；针刺合谷具有通经活络、调节气血的作用；针刺风池、翳风、完骨具有壮阳益气、聪耳通窍、散内泄热等疗效；针刺舌三针(廉泉穴及其左右各旁0.8寸处)可治疗语言障碍、流涎、吞咽障碍等症；外金津玉液属经外奇穴，穴下为皮肤、皮下组织，浅层分布于面神经颈支和经横神经上支的分支，深层有舌动脉、静脉分支、舌下神经分支及下颌骨神经等，治疗中风不语、流涎、舌肌麻痹或痉挛等。因此，针刺治疗通过直接对疾病相关穴位进行刺激，从而达到通经活络、利咽通窍的目的。针刺对机体神经功能的保护和修复具有重要作用[12，16]。本研究结果显示，治疗后观察组总有效率高于对照组，说明针刺联合吞咽训练可提高临床疗效。治疗后，两组SSA评分及MNA评分均较治疗前明显改善，且观察组SSA评分及MNA评分改善程度优于对照组，提示两者联合治疗可显著提高病人吞咽功能，改善营养状况。

综上所述，针刺联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效明显，可提高吞咽功能和改善营养状况。由于本研究纳入的样本量有限，结果可能存在一定偏倚，为进一步提高结果的准确性，今后应扩大样本量深入研究。