24 h动态血压监测诊断中青年新发高血压病人的临床价值

白晨凯，张红灵

高血压是心脑血管疾病的独立危险因素，流行病调查显示，我国高血压知晓率为51.5%，而西方国家知晓率高于我国[1]。随着人民生活水平的提高，较多的健康人开始关注自己的血压，使用不同类型的血压计在家里、诊室或体检机构等场所测量血压。我国制定的“中青年高血压管理专家共识”和“老年高血压管理指南”指出，中青年人年龄18～64岁[2-3]。临床工作可见较多中青年人因自我测量血压发现血压升高就诊，目的主要是明确自己是否患有高血压。但诊室、家庭测量得到的偶测血压值易受到情绪、体位、周围环境、操作方法、电子血压计类型等多种因素影响，难以代表真实血压，与之相比动态血压监测提供24 h或长时间血压，可客观、全面、准确地反映受检者真实血压情况，为高血压诊断提供更优选择[1，4]。本研究以中青年高血压病人为研究对象，探讨动态血压监测诊断高血压的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月—2019年11月就诊于山西医科大学第一医院高血压门诊且符合条件的中青年病人为研究对象。纳入标准：多次诊室血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或家庭血压≥135/85 mmHg；未确诊高血压且未给予降压治疗、近期未使用皮质醇等影响血压的药物。共纳入148例病人，其中男96例，女52例；年龄(34.96±10.82)岁；身高(166.60±8.32)cm；体重(71.90±14.29)kg；体质指数(26.33±4.89)kg/m2。通过追溯病史及门诊测量血压确定最高血压值，参考高血压分级标准将病人分为A组(高血压Ⅰ级，28例)、B组(高血压Ⅱ级，89例)、C组(高血压Ⅲ级，31例)；根据性别分为男性组和女性组；根据年龄分为青年组(18～44岁)、中年组(45～64岁)。

1.2 方法

1.2.1 测量诊室血压 借助台式汞柱血压计(鱼跃医疗设备有限公司生产)根据指南推荐的标准测量血压。病人排空尿液，双腿自然下垂背靠座椅平静休息10 min；至少测量两次血压，每次充放气需间隔1～2 min，取平均值；若相邻两次测量的舒张压或收缩压差值>5 mmHg应再次测量，取3次测量平均值作为最终结果。首次就诊的病人测量双上肢血压并以最高一侧血压为准[1]，之后选择该侧上臂测量血压。收缩压与舒张压差值为脉压。

1.2.2 动态血压监测及诊断标准 选择无创便携式血压监测仪(型号：Space Labs Medical 90217)。动态血压计设置及参数：选择大小合适的袖带，固定血压值较高侧的肱动脉搏动处。06：00～22：00间隔15 min、22：00至次日06：00间隔30 min测量血压，有效血压至少达到血压测量总次数的70%，得到每小时对应的血压，合格的记录结果为白昼血压读数≥20个，夜间血压≥7个[5]。佩戴仪器前嘱病人放松心情，保持正常的生活作息。袖带充放气过程中双臂自然放松，情况允许时需停止正在进行的活动直至测量结束。收集并记录24 h、白昼、夜间收缩压和舒张压。24 h动态血压监测的高血压诊断标准：全天平均血压≥130/80 mmHg，白昼平均血压≥135/85 mmHg，夜间平均血压≥120/70 mmHg[1]，满足任意1项即诊断为高血压。

2 结 果

2.1 偶测最高血压、动态血压结果 家庭或诊室测量收缩压高于动态血压监测得到的3个时间收缩压均值，差异有统计学意义(P<0.05)；家庭或诊室血压舒张压、脉压高于动态血压监测收集24 h、白昼血压、夜间血压均值舒张压和脉压，差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组和C组组内结果与样本总体一致，偶测最高血压的收缩压、舒张压、脉压均大于24 h、白昼、夜间收缩压均值、平均舒张压和脉压，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 偶测最高血压、动态血压结果(±s) 单位：mmHg

(续表)

2.2 动态血压监测诊断率 纳入的148例中青年高血压病人中18例动态血压监测结果不满足高血压诊断标准，动态血压与偶测血压监测诊断一致率为87.8%；24 h全天平均血压≥130/80 mmHg、白昼平均血压≥135/85 mmHg、夜间平均血压≥120/70 mmHg比例分别为78.4%、70.9%、83.1%。随着偶测血压最高值升高，与动态血压监测诊断一致率呈递增趋势，A组、B组和C组诊断率为82.1%(23/28)、86.5%(77/89)、96.8%(30/31)。

2.3 性别对动态血压监测高血压诊断结果的影响 男性、女性高血压诊断率是89.6%(86/96)和84.6%(44/52)，差异无统计学意义(P>0.05)。根据24 h平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压，男性组与女性组诊断率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。参照白昼平均血压，C组男性诊断率高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)；剩余各组动态血压监测诊断率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 性别对动态血压监测高血压诊断结果的影响 单位：例(%)

2.4 年龄对动态血压监测高血压诊断结果的影响 中年、青年病人动态血压监测诊断一致率分别是80.5%(33/41)和90.7%(97/107)，年龄差异导致诊断率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；参照24 h平均血压、白昼平均血压，青年组诊断率高于中年组，差异有统计学意义(P<0.05)；参照夜间平均血压，青年组和中年组诊断率比较，差异无统计意义(P>0.05)。A组、B组和C组组内，参考白昼血压动态血压监测结果，中年组诊断率均低于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。根据24 h平均血压、夜间平均血压，青年组和中年组诊断率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 年龄对动态血压监测高血压诊断结果的影响 单位：例(%)

(续表)

2.5 最高收缩压、舒张压和动态血压的相关性分析 偶测最高收缩压与动态血压监测得到的24 h平均收缩压(r=0.276，P=0.001)、白昼平均收缩压(r=0.291，P<0.001)、夜间平均收缩压(r=0.266，P=0.001)呈正相关。偶测最高舒张压与24h平均舒张压(r=0.394，P<0.001)、白昼平均舒张压(r=0.407，P<0.001)、夜间平均舒张压(r=0.452，P<0.001)呈正相关。C组偶测最高舒张压与动态血压监测得到的夜间平均舒张压呈正相关(r=0.391，P=0.030)。

3 讨 论

诊室血压是高血压诊断和分级的主要依据，由专业医生在诊室内规范测量血压所得。家庭血压、自测血压是在医疗单位外(一般在家中)使用血压仪测量得到的血压[6]。随着社会的发展及电子血压监测仪的普及，较多的中青年健康人开始关注自己的血压并通过多种渠道测量血压以知晓血压情况，常多次在家庭和诊室监测血压并发现血压升高达到高血压诊断标准，但对此结果表示怀疑且未行药物治疗。诊室血压≥140/90 mmHg和(或)家庭血压≥135/85 mmHg为血压异常，因此，诊断高血压时需考虑测量场所、使用血压计的类型、测量方式等。门诊得到的血压常受到测量环境、被检者体位、情绪等因素干扰，代表多时间段真实血压可信度较差[6]。相关研究发现，轻度高血压人存在“白大衣”高血压现象比例为15%～50%[7-8]，同时正常人群白大衣高血压检出率为10%。不知晓正确的血压测量方法、未定期校正血压计、使用不同厂家的血压计等多种情况均影响自测血压的准确性，完全凭借这些相对不准确的血压进行疾病诊断和治疗引发不良后果。动态血压监测能克服诊室血压、家庭血压的不足，实施精准的血压诊断和评估[6]。

我国动态血压监测尚未普及，多数农村地区和基层社区医院使用较少。中青年人是社会的主力，肩担重大历史使命，工作压力大、锻炼不足、长期熬夜、快餐饮食习惯等因素影响导致此类人群高血压罹患率呈逐年增加趋势[9]。初诊中青年高血压人因预期寿命长，存在因血压控制差导致的中长期高风险，科学的血压管理能明显减少后期发展为冠心病的医疗负担[5]。未病先防，减少误诊是高血压管理的核心，对中青年初诊血压升高人群进行诊断和药物治疗，避免有限的医疗资源浪费。

有研究显示，诊室血压和动脉血压诊断高血压符合率存在差异[10-11]，诊室血压增高同时通过动态血压监测得到正常血压比例为20%～74%[10]。本研究结果显示，中青年高血压病人动态血压监测诊断一致率为87.3%。70.9%的病人白昼平均血压≥135/85 mmHg，因常规测量血压多在白天进行，夜间血压常被遗漏和忽略，本研究83.1%(123/148)的病人夜间平均血压>120/70 mmHg，其中男性、女性夜间高血压比例分别为83.3%和82.7%，青年和中年夜间高血压比例分别为84.1%、80.5%。不管白昼血压正常与否，夜间血压升高具有较高的发生率，夜间平均血压长期处于标准水平以上或较白天而言夜间血压下降幅度迟缓易导致高血压病人心、脑、肾及血管等靶器官受损且增加心血管死亡风险[12]。相关研究发现，夜间不达标的收缩压对未接受降压治疗病人心脏有较大伤害[13]。2014年西班牙高血压协会调查发现，夜间高血压病人多于白昼高血压[14]。夜间血压升高发生率高、患病人数多、危害更大，因此，准确了解高血压病人夜间血压对疾病预后、血压达标、协助指导用药具有重要的临床意义。动态血压监测的高血压诊断率随着偶测最高血压升高而增加，动态血压监测得到的收缩压、舒张压与诊室或家庭得到的最高收缩压、舒张压存在相关性，符合临床实际情况。诊室或家庭偶测血压较高情况下，通过多时间血压监测排除高血压的可能性较低，动态血压监测诊断率升高，对初诊血压>180/110 mmHg的病人需完善继发性高血压的相关检查。本研究结果显示，动态血压监测对18～64岁的首诊血压升高的男性、女性具有相同的诊断价值。男性高血压多于女性可能与女性绝经前具有较低的高血压发生率有关[15]；男性因体重超标、压力大、吸烟、酗酒等原因，具有较高的患病可能性[16]。流行病学调查结果显示，35～44岁人群新发高血压人数增长率维持在60%以上[17]，青年高血压病人群可能发展为高血压新增病人[18]。本研究纳入的病人青年人虽多于中年人，本研究结果显示，动态血压监测对青年、中年诊断率无差异，具有较高的诊断价值；青年24 h平均血压、白昼平均血压超过对应时间正常血压上限比例高于中年人，提示较多的青年初诊高血压病人白昼血压升高(≥135/85 mmHg)，可能与青年人工作生活压力大、白天精神长期紧张、不健康的生活方式有关[19-20]。

综上所述，联合动态血压监测进行高血压诊断和评估可减少误诊的可能，在关注白昼血压的同时应重视夜间血压情况，需注意避免遗漏继发性高血压[21]。对高血压Ⅰ级病人进行动态血压监测意义较大，可根据动态血压监测得到的不同时间血压结果分析，寻找血压升高的可能诱因并给予纠正及定期监测血压，必要时给予适当的药物治疗。血压升高达Ⅱ级、Ⅲ级的病人，参考动态血压监测获得的多时间段血压给予精准的诊断和治疗，选择理想的药物和给药时机。临床可根据实际情况对动态血压监测排除高血压的就诊者进行生活方式干预，延缓并避免此类人群发展为高血压病人。