急性ST段抬高型心肌梗死中医证候分布特征分析

朱新峰，刘新灿，卢英来，李文峰，谷医可

随着社会经济发展，国民生活方式发生巨大改变，人口老龄化到来，我国急性心肌梗死发病率及死亡率呈升高趋势。2013年农村地区急性心肌梗死死亡率超过城市平均水平，成为致残、致死的主要疾病之一[1]。虽然早期再灌注治疗可明显降低病人死亡率，但心肌梗死后导致的心力衰竭、心律失常、药物依从性、心理等是增加死亡率的主要问题。本研究回顾性分析2017年3月—2020年7月嵩县中医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死病人，分析中医证候分布特征，以期为急性心肌梗死预防和中医辨证论治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2020年7月嵩县中医院收治的急性ST段抬高型心肌梗死病人154例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 参照第四版心肌梗死通用定义[2]和中华医学会心血管病分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[3]，具备下列3项条件：缺血性胸痛的临床病史；心电图提示ST段弓背向上抬高并动态演变；心肌坏死血清心肌标记物高于正常参考值上限并呈动态改变。

1.2.2 排除标准 病历资料不完善；非原发冠状动脉病变，如主动脉夹层累及冠状动脉导致的心肌梗死；中医辨证论治不规范或存在争议；住院期间死亡。

1.2.3 中医辨证标准 参照中国中西医结合学会心血管分会制定的《冠心病中医辨证标准》[4]及《中医内科学》教材[5]，由两名专业中医医师进行四诊合参、辨证分型。

1.3 研究方法 采集病人一般资料、危险因素、辨证分型和再灌注治疗情况，建立数据表，将中医证候辨证气虚血瘀拆分为气虚和血瘀，痰瘀互结拆分为痰浊和血瘀，依次类推，证候分为实证与虚证，实证包括血瘀、痰浊、气滞、寒凝；虚证包括气虚、血虚、阴虚、阳虚。分析急性ST段抬高型心肌梗死中医证候分布规律，探讨证候与病人年龄、性别、体质指数等的关系。

2 结 果

2.1 病人基本资料 共纳入急性ST段抬高型心肌梗死病人154例，其中男112例，女42例；年龄29～95(64.10±13.34)岁；<40岁3例，40～59岁50例，≥60岁101例；行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗114例，占74.03%，其中左主干病变(LM)2例，前降支(LAD)55例，右冠状动脉(RCA)40例，回旋支(LCX)17例；采用溶栓治疗2例，占1.30%，总体再灌注治疗占75.33%。危险因素方面，合并高血压67例，占43.51%；合并糖尿病25例，占16.23%；高脂血症37例，占24.03%；吸烟61例，占39.61%；超重/肥胖68例，占44.16%。详见表1。

表1 病人基本特征(n=154)

2.2 中医证候分布 急性ST段抬高型心肌梗死病人中医证候分布结果显示：血瘀>气虚>痰浊>阴虚>气滞>寒凝>阳虚>血虚。详见表2。

表2 中医证候分布构成比(n=154)

2.3 不同危险因素中医证候分布 超重/肥胖病人中医辨证证型血瘀占76.47%，气虚占54.41%，痰浊占52.94%，详见表3。糖尿病病人气阴两虚、心血瘀阻证型多见，血瘀占96.0%，气虚占76.00%，阴虚占60.00%，详见表4。9例辨证为阳虚病人均≥60岁，≥60岁病人辨证寒凝占8.91%，详见表5。

表3 超重/肥胖病人中医证候分布(n=68)

表4 糖尿病病人中医证候分布(n=25)

表5 ≥60岁病人中医证候分布(n=101)

3 讨 论

急性心肌梗死是心血管疾病的危急重症，死亡率高，远期预后较差，尤其是伴有ST段抬高病人提示大面积心肌坏死。随着介入技术的普及，早期再灌注治疗极大改善了病人预后。本研究收治的154例急性心肌梗死病人，男性占比高于女性，行急诊PCI治疗114例，溶栓治疗2例，再灌注治疗占75.33%。有研究显示，再灌注治疗病人住院期间死亡3例，未行介入或溶栓治疗病人40例，住院期间死亡3例，总体死亡率为3.9%，由于再灌注治疗比例较高，病人住院期间整体死亡率低于其他研究人群[6]，死亡病人与未再灌注治疗、高龄、就诊延迟、左主干病变等因素相关。

急性ST段抬高型心肌梗死属中医学“心痛”“胸痹”“真心痛”等，中医学对此类疾病认识较早，对病因病机及辨证分型均有详细论述。“心痛”一词最早记载于《五十二病方》，后于《黄帝内经》中确认为“心痛”病，其作为病名被提出，认为“邪在心，则病心痛”，并对真心痛进行描述。《灵枢·厥病》记载：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。汉代张仲景提出“胸痹”病名，《金匮要略》指出胸痹的主要病机为“阳微阴弦”，对胸痹、真心痛的辨证分型多倾向于阳气亏虚、阴寒凝滞、痰浊壅盛，提出瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等著名方剂。隋巢元方《诸病源候论·心病诸候》记载：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛”，辨证开始向“内虚论”倾斜。至宋元时期，“内虚论”得到进一步发展，《济生方》记载：“体虚者，气郁结在胸，故为胸痹心痛”。清代，胸痹、真心痛病因病机得到进一步完善，对常见病因如血瘀、痰浊、寒凝、气滞、虚证均有详细描述。王清任《医林改错》提出瘀血治病说，创制出失笑散、复元活血汤等方剂。现代中医经过大规模病例筛查，对病因病机进行系统归纳。一项大规模调查显示，ST段抬高心肌梗死病人中医证候归类中虚证频次居前3位依次为心气虚(62.37%)、心阴虚(19.15%)、脾肾气虚(10.19%)；实证方面，血瘀证最多(86.52%)，痰饮者次之(49.80%)[7]。本研究中居前3位的中医证候分别是血瘀证(74.03%)、气虚证(59.74%)、痰浊证(29.87%)。临床证候辨证以气虚血瘀、气阴两虚、心血瘀阻、痰瘀互结、气滞血瘀证型常见；超重/肥胖病人，血瘀、气虚、痰浊辨证占比高，糖尿病病人气虚、阴虚、血瘀占比高，≥60岁病人血瘀、气虚占比高，提示急性ST段抬高型心肌梗死病人不同危险因素临床辨证分型与证候分布不同。