成人足舟骨坏死病的影像学诊断*

王 勇，崔红领，林运智，崔庆周

漯河医学高等专科学校第一附属医院漯河市中心医院，河南 漯河 462000

Müller-Weiss病（Müller-Weiss disease，MWD）也被称为成人足舟骨坏死，在临床上较少见，临床主要表现为无诱因的足背内侧慢性疼痛，本病的病因尚存在争议，有不同的假说，如原发性骨坏死、创伤性骨坏死、应力性骨坏死等［1］。由于该病发病率低，晚期患者会出现严重的疼痛与畸形，影响患者的工作和生活［2］，早期诊断有利于早期采取相应的治疗措施，而国内外报道病例较少，因此本研究拟回顾分析12例MWD患者的影像学表现，旨在提高该病的早期诊断与早期评估，研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

*基金项目：漯河医学高等专科学校2016年度校级研究资助计划项目（2016-S-LMC-3）。

收集2015年1月—2019年12月漯河医学高等专科学校第一附属医院漯河市中心医院临床诊断的MWD患者12例，12例患者均有典型的MWD影像学及临床表现，无足部外伤病史。12例患者中男性2例，女性10例，年龄31～72岁，平均年龄（61.25±4.50）岁。12例患者均表现为不同程度的足内侧中部局部疼痛或触痛，其中5例患者表现为明显的前足旋后畸形。

1.2 影像学检查方法

12例患者中有7例患者行X线检查，X线检查包括负重位足踝正、侧位片。采用Philips X线机，正位时患者伸膝站立于平板探测器上，X线束向头侧与垂线呈15°角投照，聚集于第三跖骨基底部。侧位时患者伸膝站立，双足并拢，X线束从侧方垂直投射于第5跖骨基底部稍上方。12例患者中有5例患者行CT平扫检查，CT检查采用Ge LightSpeed16排及Philips Brilliance 64排螺旋CT机，患者仰卧于检查床上，扫描参数为管电压120 kV，管电流80 mAs，层厚1mm，层间距1mm，重建间隔1 mm。

12例患者中有5例患者行MRI检查，MRI检查在Ge Signa HDe 1.5 T磁共振完成，采用肢体表面线圈采集图像，扫描序列包括常规SE序列冠状位T1WI（TR 380 ms，TE 12 ms），FSE序列冠状位T2W I（TR 3100 ms，TE 70 ms），矢状位及横断位双回波质子密度加权成（TR2500 ms，TE 20 ms），各序列扫描层厚均为3mm，层间距1mm。

1.3 图像分析

所有患者图像均由2名经验丰富的副主任医师采用双盲法进行分析。X线主要观察足部诸骨的骨质改变、距骨轴线与第一跖骨长轴线的夹角（Meary角），并根据Maceira分期标准进行分期，1期表现为很少或无影像学改变，患者常无症状；2期表现为高足弓，Meary角大于正常范围，3期足弓开始降低，Meary角在正常范围，4期足弓明显降低，Meary角小于正常范围，5期表现为足舟骨的分裂，距骨与楔骨直接相关节［3］。CT主要观察足舟骨及邻近骨的形态，有无骨折线及粉碎程度，有无关节面下囊变及关节间隙的改变。MRI主要观察足舟骨及邻近骨有无压缩、碎裂、坏死、水肿及骨关节间隙的改变。

2 结果

2.1 X线片表现

7例患者X线表现为足舟骨外侧部分不同程度变窄及足舟骨骨质密度增加，4例足舟骨压缩呈楔形，3例压缩呈“逗号状”（图1）。Maceira分期1期患者1例，足舟骨形态正常，距下关节稍内翻。2期患者2例，2例均具有高足弓的影像表现，均大于4°，距下关节明显内翻。3期患者1例，表现为足舟骨压缩呈逗号状，足弓降低，Meary角接近于0°。4期患者2例，足舟骨压缩更加明显，足弓明显降低，出现明显后足内翻，Meary角指向足底。5期患者1例，足舟骨明显压缩并可见分裂，同时出现“距楔关节”。

2.2 CT表现

5例患者中CT图像除可见足舟骨压缩变窄及骨质密度增加外，2例足舟骨关节面下可见囊变，1例足舟骨可见斜行透亮线（图2），1例足舟骨骨折并分裂，1例足舟骨压缩明显并形成“距楔关节”。

2.3 MRI表现

5例患者的MRI图像均可见足舟骨压缩变扁及骨髓水肿，足舟骨内可见长T1长T2WI异常信号影（图3），2例可见伴有软骨损伤及软骨下囊变，1例患者可见距骨的骨髓水肿（图4）。

3 讨论

图1 女，60岁，右足疼痛，正位X线片示右足舟骨（箭）外侧压缩变扁，呈“逗号状”。图2 女，54岁，左足疼痛并活动受限4年，2a为X线正位片，可见左足舟骨压缩（箭），2b、2c分别为CT轴位及矢状位图像，2b图可见足舟骨压缩呈楔形，2c图可见足舟骨分裂成两块（箭）。图3 女，62岁，右足间断疼痛，3a、3b分别为MRI T1WI和T2WI图像，足舟骨内可见片状异常信号影，T1W I呈低信号，T2WI呈高信号，提示骨髓水肿。图4 女，58岁，右足疼痛2月余，4a、4b分别为MRI T1WI和T2WI图像，足舟骨（箭）和距骨（箭头）内见异常信号影，双足距舟关节间隙变窄。

MWD是一种少见的自发的成人足舟骨坏死，虽然Schmidt于1925年报告了第一例病例，但是却是以Walhter Müller和Konrad Weiss两人的名字命名的，主要是由于Walhter Müller提出了该病是一种先天性缺陷，Konrad Weiss提出了该病是一种足舟骨缺血坏死性疾病的观点［4］。MWD好发于40～60岁的成年女性，而且通常是双侧同时发病，患者通常表现为无明显主诱因的足背内侧慢性疼痛，体格检查可发现足舟骨区域压痛明显，部分严重病例可见内侧足纵弓减低。MWD的病因尚不明确，但已有几种理论假说，包括原发性或继发性骨坏死、骨软骨病、创伤或生物力学的改变等［4］。也有观点认为MWD的发病机制是多因素的，与足舟骨骨化不良、慢性负荷有关，而足舟骨的血流从外周流向中心的解剖特点，也导致中心区域的血流供应不稳定，容易出现缺血坏死［5］。

足的负重位X线片是MWD的主要检查方法，正侧位片对于疾病的评估都有一定的价值。正位片可见足舟骨形态的改变，表现为足舟骨外侧部压缩变扁，根据压缩的程度可出现楔形、逗号状及水滴状的外观，外侧骨质可见密度增高，随着病变的发展，足舟骨可断裂成2块。侧位可观察到足舟骨受压的情况，可伴有距骨的骨质增生及距舟关节突起，距舟关节间隙及舟楔关节间隙变窄，甚至可以形成“距楔关节”。在足的负重侧位X线片上可以根据Meary角及足畸形的程度进行分期，分为1～5期［3］，可用于指导临床治疗的选择。但是这种影像分期是描述性的，没有预后价值，而且症状的严重程度可能与舟形破坏或畸形的影像表现及MWD的分期无关［4］。CT可用评估足舟骨的压缩程度、关节的改变，由于CT是断层图像且可以进行三维重建，因此可以显示X线不易显示的细小骨折，本研究中1例患者CT就发现了X线图像上显示不清的骨折，同时对于关节间隙的显示及关节下的骨的小囊变优于X线。但是普通CT不能进行足的负重位扫描，不能进行Meary角及足弓角的评估，足踝部锥形束CT扫描仪可在负重位下扫描及三维重建，但是由于较少医院配备该设备，限制了其临床应用。MRI有助于发现早期病变的骨髓水肿、骨髓信号不均匀、关节积液等，同时由于MRI拥有较高的软组织分辨率，可以评估早期的关节炎改变，对于早期病变X线及CT上可能不显示，但在MRI可出现骨髓水肿的表现，同时MRI可显示软骨结构并排外应力性骨折和感染等。

MWD的治疗主要根据患者的症状及有无合并畸形，Maceira 1期和2期患者，多无明显骨质破坏，因此常采用保守治疗改善症状，如抗炎药、定制矫正器、石膏和限制活动等。Maceira 3期以上的患者，患者症状多较重，因此常采用手术治疗，手术的作用主要是减轻疼痛、矫正畸形，改善足部功能。

综上所述，MWD是一种少见的成人足舟骨坏死，病因不明，好发于40～60多岁老年女性，患者多出现无明显主诱因的足背内侧慢性疼痛。足的X线片表现为足舟骨外侧部压缩变扁，典型表现为逗号状，在足的负重侧位X线片上可进行Maceira分期，CT可用评估足舟骨的压缩程度、关节的改变，MRI有助于发现早期病变，更好地了解这种疾病及其影像表现可有助于早期诊断和早期治疗。