颅内动脉瘤破裂出血患者早期显微夹闭术手术时机探讨

娄志刚，袁 波，谭占国，李 维，许丙洋

漯河中心医院神经外科，河南 漯河 462000

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为蛛网膜下腔出血，剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、体温升高；颈强直，克氏征阳性，还可能会出现意识障碍甚至昏迷［1］。显微夹闭术逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首选治疗方案［2］。但颅内动脉瘤破裂的手术时机一直存在争议，有学者认为尽快做手术可以减少术前再次破裂率，更好的清除血肿，减轻患者痛苦［3］，也有学者认为等颅内动脉瘤破裂患者病情稳定后再做手术会更加稳妥［4］。所以本研究进行了颅内动脉瘤破裂出血患者早期显微夹闭术手术时机探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月—2019年12月漯河中心医院神经外科收治的符合纳入和排除标准的55例颅内动脉瘤破裂患者，年龄35～72岁，其中男性25例、女性30例。由电脑随机分配成对照组和观察组，对照组27例，男性12例、女性15例，平均年龄（42.26±6.49）岁，椎基底动脉瘤1例、大脑中动脉瘤2例、大脑前动脉瘤4例、后交通动脉瘤9例、前交通动脉瘤11例；观察组28例，男性13例、女性15例，平均年龄（141.97±5.41）岁，患者中椎基底动脉瘤1例、大脑中动脉瘤1例、大脑前动脉瘤4例、后交通动脉瘤10例、前交通动脉瘤12例。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）均确诊为颅内动脉瘤，且均接受显微夹闭手术；（2）患者年龄＜80岁；（3）Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅳ级；（4）均知晓并同意签署知情同意书。排除标准：（1）心肺功能障碍者；（2）有脑出血、脑梗死等颅内疾病者；（3）认知功能障碍者；（4）有遗传性、特殊个人史者。

1.3 Hunt-Hess分级

对55例颅内动脉瘤破裂的患者进行Hunt-Hess分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级21例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例。

1.4 手术方法

对照组患者出血后24～72 h进行手术，观察组患者出血后24 h内进行手术。两组手术方式完全相同，即显微夹闭术，手术均由同一组外科医生完成。术前给患者进行全麻，均采用翼点入路法，先甘露醇脱水，然后剪开硬脑膜，置显微镜观察，视野清晰后解剖侧裂池，由外侧裂进入切开蛛网膜，将视交叉池与颈动脉池暴露出来，释放脑脊液，降低颅内压，暴露出动脉瘤近端，接着逆行分离暴露出动脉瘤颈，用合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，最后覆盖罂粟碱棉片，放入引流管，关闭颅腔。

1.5 观察指标

术前、术中动脉瘤再次破裂次数和手术完全夹闭情况，患者术后并发症（脑积水、脑梗死、脑血管痉挛）发病情况，了解患者的恢复情况并划分等级，根据恢复情况分为基本治愈（恢复较好、可独立生活）、轻残（轻度缺陷、可做一些简单工作）、重残（生活需照顾、无独自生活能力）、无效（植物人）和死亡共5个等级，绘制成表。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析，男女比例、术前再次破裂、术中再次破裂、手术完全夹闭情况等定性数据资料以例数和百分比（%）表示，组间比较用χ2检验，定量资料如年龄用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前再次破裂、术中再次破裂、手术完全夹闭情况比较

术前再次破裂率观察组明显低于对照组（P＜0.05；术中再次破裂率和手术安全夹闭率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 术前再次破裂、术中再次破裂和手术完全夹闭情况比较例（%）

2.2 两组患者术后并发症比较

术后并发症发生率观察组明显低于对照组（21.4%＜48.1%），差异有统计学意义（χ2=4.34，P＜0.05）。

2.3 对照组与观察组术后疗效比较

对比两组的显效率可知，观察组的治疗效果（92.9%vs70.1%）更好，显效率明显增高，差异有统计学意义（χ2=4.672，P＜0.05）。

3 讨论

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、体温升高［5］；颈强直，克氏征阳性，可能还会出现意识障碍甚至昏迷［6］。有资料显示颅内动脉瘤破裂出血的致死率达41%，再次破裂出血的病死率高达60%，动脉瘤破裂出血不及时治疗，其病死率与致残率很高，所以颅内动脉瘤破裂出血应及时就医治疗［7］。本研究中经对照组与观察组数据分析，观察组的术前再次破裂率和术后并发症发生率明显低于对照组，颅内动脉瘤破裂患者进行显微夹闭术时机越早，再次破裂出血发生次数越少，还能减少术后脑积水、脑血管痉挛等术后并发症［8］。有研究证实，颅内动脉瘤破裂患者破裂出血24 h内瘤体处于可逆阶段，这时候进行显微夹闭术可清除颅内血肿，使脑组织血运正常，对血管的刺激作用减轻，从而减少血管痉挛的发生，降低术后并发症的发生率。手术仍存在很多技术难点，如术中瘤体暴露就有一定难度，为了提高手术成功率，应注意术前仔细阅片，认真分析影像资料，了解详细之后制定合理手术方案，术中尽量减少对脑组织的过度牵拉，手术者应做事沉稳，熟悉动脉瘤的解剖结构，用专业和经验尽快找到动脉瘤进行夹闭。

综上，出血后24 h内进行手术疗效明显优于出血后24～72 h进行手术的患者，颅内动脉瘤破裂出血患者手术越早取得的效果越好，临床可以推广。