标准化急诊预检分诊模式对急诊非创伤性胸痛患者救治效果的研究

李常乐

郑州人民医院急诊科，河南 郑州 450000

胸痛是一种常见的、潜在危及患者生命的病症，分为创伤性与非创伤性胸痛（non-traumatic chest pain，NTCP），其中NTCP是很多疾病的症状表现，如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺栓塞等，其中以ACS为主［1］。如何快速、准确诊断和鉴别胸痛病因，是急诊处理的重难点，给医护人员带来巨大挑战。因诊治等待时间过长或误诊等因素，可导致患者错失最佳治疗时间，延误病情甚至失去生命［2］。对胸痛的早期识别、准确诊断并拟定针对性治疗手段，是降低并发症及死亡率的关键。急诊预检分诊是患者进入急诊室后快速予以分类，其作为医院急诊的一个窗口职能，逐渐受到各医院的重视。而由于国内缺乏有关胸痛患者标准化急诊预检分诊模式，现阶段有关对NTCP患者的预检分诊模式的研究较少。故本文主要探究标准化急诊预检分诊模式在急诊NTCP患者中的应用效果，研究结果详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2018年12月在郑州人民医院急诊科收治的NTCP患者156例为对照组，其中男82例，女74例；年龄32～76岁，平均年龄（55.33±5.76）岁；体重46～75 kg，平均体重（57.69±7.32）kg；胸痛发生至就诊时间1～5天，平均（3.12±0.29）天。2019年1月—2019年6月收治的NTCP患者160例为研究组，其中男85例，女75例；年龄30～75岁，平均年龄（55.16±5.63）岁；体重47～75 kg，平均体重（58.06±7.42）kg；胸痛发生至就诊时间1～6天，平均（3.24±0.35）天。两组患者一般基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：符合急诊急症；患者主诉胸痛；年龄25～80岁者；自愿参与本次研究，已通过我院伦理委员会。排除标准：创伤性胸痛者；依从性差者；妊娠期患者；资料不全者。

1.2 方法

对照组患者使用传统预检分诊诊治。因胸痛自行来我院或由救护车接回院的患者，依据患者病情分级分区进行救治，医生根据患者实际情况开具需检验及检查项目，结果出来后进行治疗。

研究组患者使用标准化急诊预检分诊模式诊治。具体为：（1）胸痛中心管理小组的成立：小组由医务科、急诊科、心血管内科以及相应的检查科室及药学部等医护人员组成，为提高工作效率与保证各个救治环节的紧密衔接度，施行责任到部门制度。入组成员要求：本科及以上学历，工作经验丰富，责任心强，从业时间不短于10年，具有中级及以上职称。（2）急诊急救体系的构建：护理团队：预检护士、抢救室护士、导管室护士；主导医疗团队：急诊医生、心血管内科医生；辅助团队：影像科、检验科、导管室、药物部。对医护人员进行专科知识培训以提升成员临床或护理技术熟练度，每月定期召开1次质量改进会议，与上次改进效果对比，落实责任到部门及个人，制定相应的奖惩措施。（3）胸痛患者标准化急诊预检分诊模式的制订及实施：根据标准化操作流程理念制定并根据标准实施，主要包括：①急诊科附近设置警示牌，划分胸痛患者专用停车区域，让患者尽早得到救治；②建立就诊室，并配置预检分诊以及相应的急救设备；③预检分诊处24 h均有2名护士在岗，分诊护士于3 min内检查患者生命体征以快速评估患者情况；④采用胸痛患者专用胸卡，以便让所有人识别胸痛患者；⑤胸痛患者优先就诊，10min内行心电图检查；⑥床配置采血设备以及心肌标志物检测仪，于诊室内采血，检测肌钙蛋白Ⅰ（troponin I，Tn I），以快速诊断高危胸痛患者；⑦制定胸痛优先专用章，具有此盖章的缴费单在收费处可优先挂科以及缴费，且在收费处显示屏上显示胸痛患者优先的告示，以免发生延误及患者间的纠纷；设置胸痛患者专用座椅，以防患者在等待检查过程中因无坐位而进行非必要的走动，同时也方便护士对患者进行有效观察；⑧对于无主患者或暂时无法付款患者开放绿色通道，先治疗，后付款；⑨高危（HEART评分［3］为7～10分）患者安排入抢救室，开通绿色通道进行溶栓或介入治疗；低（HEART评分为0～3分）、中危（HEART评分为4～6分）患者则安排至心内科或观察区进行观察治疗；⑩在胸痛急诊室外墙上张贴胸痛救治的宣传画，以便患者了解胸痛的防治知识，对于低危患者在其离院前发放宣传册，提升对胸痛的防治及应对能力（图1）。

1.3 评估标准

就诊服务满意度评分：出院前采用调查问卷形式评估患者对就诊服务满意度情况。此调查表包括候诊环境、候诊时间、就诊次序、预检服务及信息沟通等方面，若患者无法独自完成调查，可有家属陪同完成。采用Likert4级评分法，分为非常满意（4分）、满意（3分）、一般（2分）、不满意（1分）［4］。

1.4 观察指标

记录如下指标：（1）分诊评估时间，即为护士测量患者生命体征至就诊；（2）诊治等待时间，即为患者到达急诊室至医生接诊时间；（3）TnI水平获得时间，采血至检测得出结果的时间；（4）分诊准确率，将两组分诊判断结果与诊断追踪情况进行对比，若得到的结果一致则认为分诊准确；（5）30 d内患者病死的发生情况；（6）对就诊服务满意度评分。

1.5 统计学方法

使用SPSS19.0软件进行数据分析，其中分诊评估时间、诊治等待时间、Tn I水平获得时间、就诊服务满意度评分以（±s）表示，组间对比使用独立t检验；分诊准确率、病死率以例与百分率（%）表示，使用χ2检验；P＜0.05，表明比较有显著性差异及统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者分诊效果对比

研究组分诊评估时间、诊治等待时间、TnI获得时间均显著低于对照组（P＜0.05），但两组分诊准确率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两者患者死亡情况对比

30 d内，研究组患者中死亡5例，对照组患者中死亡14例，死亡率分别为3.13%、8.97%，两组死亡率对比差异有统计学意义（χ2=4.782，P＜0.05）。

2.3 两者患者就诊服务满意度评分对比

出院前对患者进行就诊服务满意度调查，研究组患者对候诊环境、候诊时间等5个方面的均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨论

近年来，主诉胸痛的患者占急诊科患者的20%～30%，随着我国老龄化的加剧，因NTCP到急诊科就诊的患者呈上升趋势，NTCP分为高、中及低危胸痛，其中高危胸痛以ACS为主，危险性最大。传统急诊预检分诊主要是通过护士根据患者的症状、生命体征进行分诊，缺乏有效、全面的诊断工具，限制了对NTCP患者病情快速、准确的判断。随着医改的推进，现代急诊医学也得到发展，预检分诊成为提升急诊质量的核心并逐渐成为急诊医疗的重要环节，而有效可行的标准则可保障预检分诊工作有序高效地进行。基于此，本研究主要探讨了标准化急症预检分诊模式在急诊NTCP患者中的应用价值，获得较好的效果。

表2 两组患者就诊服务满意度评分对比（±s） 分

组别研究组（n=160）对照组（n=156）t P候诊环境3.09±0.17 2.46±0.29 23.629＜0.050候诊时间2.85±0.25 2.39±0.33 13.989＜0.050就诊次序3.11±0.28 2.32±0.36 21.806＜0.050预检服务3.53±0.32 2.85±0.38 17.223＜0.050信息沟通3.17±0.37 2.45±0.25 20.218＜0.050

杨志芹等［5-6］研究显示，采用急诊分级分诊标准可降低NTCP患者分诊评估时间、分诊挂号时间及提升分诊准确率。本研究结果同样表明，研究组分诊评估时间低于对照组，但两组分诊准确率无明显差异，这可能与纳入的个体病情差异有关。同时，本研究中研究组诊治等待时间TnI获得时间显著短于对照组，说明研究组分诊模式能让患者在短时间内得及时有效的救治。分析原因，以往患者去急诊分诊一般是由预检护士基于自身经验判断患者是否需要优先就诊，未明确或规范分诊的依据及标准，同时，可能因分诊不足或过度造成患者需重新确定就诊区，导致急诊科室拥堵，会给医师诊治带来不便，而标准化急诊预检分诊模式采用了一系列必要有效的措施，如设置警示牌、胸痛患者专做，配备相应设备，开展诊间采血，并快速检验TnI，提升诊断效率，加快分诊评估，缩短候诊时间。在病死率方面，陈胜棣等［7］研究指出，在急性胸痛患者应用标准化急诊预检分诊模式可显著降低患者死亡率。本研究中，研究组患者死亡率显著低于对照组，同样表明标准化急诊预检分诊模式可降低NTCP患者死亡情况的发生。这可能是因为传统分诊模式中，患者的病情严重程度主要是根据预检护士的经验进行判断，在一定程度上容易导致急危重患者漏诊，耽误救治，使患者生命安全受到危险；而标准预检分诊模式采用的一系列措施可让患者尽快得到救治，设置的一系列胸痛绿色通道，能在短时间内获得心电图及Tn I水平，减少高危患者的漏诊，为高危患者赢得宝的救治时间，有利于降低病死率；另外，通过张贴有关胸痛救治的宣传画，以及发放宣传册，增加人们对胸痛预防的方面的知识并提升其应对能力，这也在一定程度上降低了患者的病死率。

同时，本研究也进行了NTCP患者对就诊服务满意度的调查，结果显示，研究组患者对候诊环境、候诊时间等多方面的满意度评分均显著高于对照组，说明在应用标准化预检分诊模式后，患者能有序排队候诊，配合医护人员分诊工作的进行，提升就诊服务满意度。这可能是因为标准化分诊模式有助于规范胸痛预检分诊的流程以及护士的行为，分诊护士在工作中有据可依，分诊护士进过培训及考核，使其熟悉工作流程并熟练掌握操作，并可主动与患者及家属沟通，结合相关检查，让危重患者第一时间得到有效的诊治，同时配置充足的人力，保证快速接诊患者并作出相应处理。

综上所述，对于NTCP患者，应用标准化急诊预检分诊模式进行诊治，不仅能有效缩短分诊评估时间及诊治等候时间，让患者得到及时的诊治，提高NTCP患者的救治水平，提升患者对就诊服务的满意度，并可降低患者病死率。