肛瘘微创手术治疗研究进展

丁国玉，苑维伟，郑 健

天津市武清区人民医院外一科，天津 301700

肛瘘是因肛管或肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流导致的后遗病变，是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通慢性、感染性通道，属于肛周脓肿的后期［1］。肛瘘主要表现为局部肿痛、瘘口流脓等症状，且具有反复发作特点，难以自愈，若外瘘口愈合，致使瘘管内血性、脓性分泌物积聚，易出现寒战、发热等全身感染症状，不利于患者预后［2］。外科手术是治疗肛瘘的主要手段，传统手术治疗肛瘘效果确切，可通过去除病灶达到治疗目的，但在处理瘘管内口坏死组织极对括约肌造成的损伤较大，疼痛深，术后恢复时间长，且易引起肛门变形或缺损，导致大便失禁等。保持根治肛瘘与保护肛门功能之间的平衡一直是临床关注重点。近年来肛瘘微创手术越来越多，其临床疗效、适用范围各有区别，在肛瘘临床治疗中应用广泛。现就肛瘘微创手术治疗进行叙述。

1 虚挂线疗法

挂线疗法是治疗高位肛瘘的常用方法，包括实挂线与虚挂线，即以线替代刀进行慢切割、引流，从而有效切断肛瘘管壁，使断端形成炎症粘连，预防回缩，起到一定的肛门保护作用。但此疗法治疗疗程较长，二次紧线会加重疼痛，且肛门失禁发生率较高。虚挂线摒弃实挂线的切割作用，仅进行引流，待感染间隙及瘘管被新生肉芽填满后，再抽出皮筋，可有效保留括约肌，降低肛门失禁风险。张涛等［3］在高位肛瘘患者中采取微创切口高位虚挂线治疗，较常规挂线治疗创面愈合时间更短，对患者排便功能影响更小。然而瘘管的坏死腔隙与内口之间压力不均，可能出现引流不完全情况，治疗后复发风险相对较高。但其总体痛苦小，仍是一种安全可靠的手术方法。

2 括约肌间瘘管结扎术术（LIFT）

LIFT是治疗肛瘘的一种常用微创术式，以括约肌肛瘘为最佳适应症，但也同样适用于其他类型肛瘘。LIFT可通过在内外括约肌间的间隙内进行结扎，并切断瘘管，达到闭合内口目的，有效阻止直肠内感染来源，清除外部残余瘘管内感染、坏死组织，彻底引流后可愈合。因该术式经正常解剖间隙入路，对肛门括约肌不造成损伤，有效预防术后肛门功能障碍。张雷等［4］在复杂性肛瘘患者中采用经LIFT治疗，其损伤治疗效果与切开挂线治疗相当，但创伤更小，并发症发生率低，有利于保留肛门功能，改善患者预后。

3 直肠黏膜瓣推移术（ERAF）

ERAF术是将瘘管内口及周围感染病灶等切除后，在创口上方游离黏膜瓣进行创口修补，从源头阻断肠腔与瘘管间的通路，之后保持外口开放引流。此术式可充分清除感染病灶，闭合内口，治疗后复发风险低，且不会对肛门括约肌造成损伤，有效预后肛门失禁的发生，在高位复杂性肛瘘的治疗中效果确切。高昆［5］在复杂肛瘘患者中采取直ERAF术治疗，治愈率高，治疗前后肛门功能无明显的异常变化，具有良好的肛门保护作用。然而此术式的疗效与黏膜瓣的血供相关，若血供不良则会导致复发或手术失败。故在进行ERAF手术时需尽可能清除病灶，用完全新鲜创面进行黏膜皮瓣修补治疗，提升手术成功率。

4 纤维蛋白胶封闭术（FGS）

纤维蛋白胶主要由人血浆制备的纤维蛋白原和凝血酶浓缩物组成，在混合时模拟最后一步凝血链级反应，通过激活纤维蛋白原形成纤维蛋白固化物，其中还包含纤维结合蛋白、凝血因子ⅩⅢ及抑肽酶，在组织黏合、止血治疗中效果确切。然而重复使用纤维蛋白胶或对牛蛋白高度敏感者可能会出现过敏反应，需加以注意。FGS术是先将病变内口、肛腺摘除，之后挂线引流，炎症消失且肉芽生长完全后取出皮筋，缝合内口，并根据瘘道长度注入纤维蛋白胶，直至完全封闭外口。Liao等［6］在肛瘘患儿中采取FGS手术治疗，术后无并发症发生，随访期间无复发，且能够有效保留肛门功能，减少大便失禁的发生。然而FGS手术后存在纤维蛋白胶脱出风险，导致肛瘘复发或肛门失禁，在手术过程中也存在炎性组织清除不彻底情况，这也是导致手术失败的原因。同时，纤维蛋白胶配置完成后需在4 h内使用，禁忌与碘、酒精及其他各类重金属接触，易造成变性，其使用要求较为苛刻，这限制其临床应用。

5 肛瘘栓（AFP）填塞术

AFP填塞术是选用异体脱细胞真皮基质，裁剪成肛瘘栓进行瘘管填塞治疗。异体脱细胞真皮基质是将同种异体组织经过脱细胞工艺处理，将引起免疫排斥反应抗原成分祛除，保留细胞外基质的三维空间结构，以及一些生长因子，此种材料具有良好的组织相容性和机械力学性能，可连接、支持细胞，促进细胞生长、黏附，植入人体后可起到修复、补充、重建组织效果。脱细胞真皮基质肛瘘填塞治疗简单易行，微创性好，疼痛轻，不会造成肛门畸形及功能损害，且无排斥反应，安全性高。张海清等［7］在高位肛瘘中采取脱细胞真皮基质填塞治疗效果确切，较传统传统切开挂线术创面愈合时间更短，可减少括约肌损伤及术后并发症，保护肛门功能，降低复发率。

6 LIFT-Plug术

LIFT-Plug术是针对LIFT损伤的改良，即将LIFT术与AFP填塞术相结合，集合两种手术优点，剔除外口与外括约肌侧面缘间的瘘道，避免LIFT术后长时间引流，缩短愈合时间，且对括约肌造成的损伤较小。冯静娟等［8］在经括约肌肛瘘患者中采取IFT术结合AFP填塞术治疗，其疗效可与传统挂线疗法相当，术后无肛门失禁发生，疼痛及创面愈合失禁也更短，且复发风险低。

7 视频辅助肛瘘治疗术（VAAFT）

VAAFT术是在不进行括约肌切开情况下，通过先进电外科设备的辅助，直视进行瘘道探查及内口位置寻找，不仅可完成保留肛门括约肌功能，还能够提高内口寻找精准性，缩短操作时间。VAAFT术充分发挥可视系统的优点，在良好视野下进行瘘管摘除、内口处理、吻合等操作，提高操作准确性，减少对术区周围组织的损伤，尽可能保留肛门功能，减轻术后疼痛。郑力等［9］研究发现，在复杂性肛瘘患者中采取VAAFT术治疗效果确切，较传统切开挂线术手术时间、术后愈合时间及疼痛缓解时间更短，疼痛更轻，术后出血、尿潴留发生率更低，且对患者肛门功能无影响，可作为复杂性肛瘘的优选术式。但VAAFT对仪器及操作技术要求较高，这在一定程度上限制其基层推广应用。但随着可视系统技术的发展，该术式具有良好的应用前景。

8 干细胞移植术

干细胞是一类具有无限自我更新能力的细胞，能够产生至少一种类型的、高度分化的子代细胞。干细胞群具有控制和维持细胞的再生功能及免疫调节作用，在促进组织修复中具有较高的应用价值。肛瘘的形成、发展及反复发作与创口不愈合，或愈合时间较长相关，临床促进创口愈合则在肛瘘的治疗中意义重大。临床将干细胞应用于肛瘘的治疗，主要是将漏道搔刮处理，清除坏死组织后，将干细胞注入，之后缝合封闭内口，以促进创面愈合，达到治疗目的。干细胞移植治疗可对同一患者多次使用，重复性好，不会影响肛门括约肌功能。章阳等［10］在复杂性腺源性肛瘘患者中采取自体脂肪干细胞治疗，治疗有效率较高，且术式前后肛门功能无明显变化。然而干细胞移植术成本较高，限制其临床使用。同时国内对此相关研究较少，该技术发展尚不成熟。

9 小结

肛瘘的治疗矛盾是保持根治肛瘘与保护肛门功能之间的平衡，尤其是在高位复杂肛瘘治疗中，临床应尽可能维持二者之间的平衡在肛瘘治疗中至关重要。肛瘘微创手术因微创性好、对括约肌损伤较小等优点，在肛瘘治疗中得到广泛提倡、应用。虚挂线疗法、LIFT术、ERAF术、FGS术、AFP填塞术、LIFT-Plug术、VAAFT术、干细胞移植术等在肛瘘治疗中各有其优点。上述术式虽疗效不一，应用范围不同，但在保留括约肌功能中均取得显著疗效。肛瘘微创手术发展时间较短，技术相对不成熟，但具有良好的发展前景，临床还需进一步研究，以充分体现其应用价值。