老年患者微创钻孔引流术中右美托咪定与舒芬太尼联合用药的临床观察

王 芳，魏立林

佳木斯市中心医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002

右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，相比以往传统药物，它对α2肾上腺素受体有更高的亲和力和选择性，分布半衰期约5 min，消除半衰期约2 h［1］。因其具有呈剂量依赖的镇静、镇痛、抑制交感神经活性等特征，已逐步应用于围术期麻醉用药、术后镇痛及辅助镇静等方面。脑出血常见于老年患者，医院多采用局麻下行微创脑钻孔引流术，老年患者常因疼痛刺激、烦躁、体动造成循环波动，不能配合完成手术，导致手术风险增高。本研究选取佳木斯市中心医院收治的行微创钻孔引流术的老年患者40例，旨在探讨右美托咪定与舒芬太尼联合用药在老年患者微创钻孔引流术中的麻醉效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择佳木斯市中心医院2018年1月—2019年12月收治的行颅骨钻孔引流术的老年慢性硬膜下血肿患者40例，男25例，女15例，年龄65～82岁，体质量55～75 kg，美国医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，均患有原发性高血压，CT诊断明确，术前具备自主呼吸且SpO2＞95%，无严重脏器疾病且排除长期服用镇静镇痛药物史。将患者随机分为右美托咪定复合舒芬太尼组（D组）20例和咪达唑仑复合舒芬太尼组（M组）20例。

1.2 麻醉方法

所有患者均术前肌注阿托品0.5 mg，入室监测心电图、无创血压、血氧饱和度、呼吸频率等，开放外周静脉通道，以10m l·kg-1·h-1速度滴注生理盐水，常规四头带固定面罩吸氧，氧流量2～3 L/min。两组患者局麻前15min舒芬太尼0.2μg/kg静脉给药麻醉诱导。同时，局麻前15min，D组右美托咪定1μg/kg负荷量，15 min泵注完毕，随后调整至0.5μg·kg-1·h-1维持至手术结束。M组咪达唑仑0.06mg/kg负荷量，15min泵注完毕，随后调整至0.3mg·kg-1·h-1维持至手术结束。待患者安静入睡无体动反应，生命体征平稳，手术开始，0.5%罗哌卡因+1%利多卡因10～15 m l于钻孔部位实施局部麻醉后，进行钻孔操作。术中若出现体动，则暂停手术，单次追加右美托咪定5μg或咪达唑仑0.02mg/kg，待患者安静后继续进行手术。脑室外引流管固定完毕，停止泵注右美托咪定和咪达唑仑，术毕转入PACU进行观察。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者在入室时（T0）、麻醉后钻孔前（T1）、钻孔时（T2）、血肿抽吸时（T3）及手术结束时（T4）四个时间点患者的收缩压（SBP）、舒张 压（DBP）、平 均 动 脉 压（MAP）、心 率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）；测定各时间点皮质醇和β-内啡肽浓度变化；各时间点Ramsay评分；并记录不良反应（术中低血压、心动过缓、呼吸抑制、躁动、恶心呕吐）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

D组与M组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别年龄（images/BZ_21_1930_429_1944_462.png±s，岁）性别（男/女）体质量（images/BZ_21_1930_429_1944_462.png±s，kg）ASA分级（Ⅱ/Ⅲ）麻醉时间（images/BZ_21_1930_429_1944_462.png±s，min）手术时间（images/BZ_21_1930_429_1944_462.png±s，min）D组（n=20）65.95±3.87 13/7 68.41±4.67 14/6 69.95±3.77 50.55±4.23 M组（n=20）64.90±4.55 12/8 67.62±4.99 13/7 67.95±4.55 49.00±5.21

2.2 各时间点生命体征比较

与同组T0时间点比较，两组患者在T1～T4时间点的SBP、DBP、MAP、HR均降低（P＜0.05）；与M组比较，D组患者在T1～T4时间点的SBP、DBP、MAP、HR明显降低（P＜0.05）；且D组患者呼吸平稳，呼吸频率正常，无呼吸抑制，SpO2维持较好（P＜0.05），见表2。

表2 各时间点SBP、DBP、MAP、HR、RR、SpO2比较（±s）

表2 各时间点SBP、DBP、MAP、HR、RR、SpO2比较（±s）

注：与M组比较，a P＜0.05；与同组T0比较，b P＜0.05

指标SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/分)RR(次/分)SpO2(%)T0 T1 T2 T3 T4组别D组M组D组M组D组M组D组M组D组M组D组M组150.1±10.2 148.8±10.5 97.9±6.5 98.6±5.9 117.0±7.2 119.1±5.3 84.0±13.2 80.2±11.4 18.1±1.2 17.6±1.6 96.5±1.1 96.6±1.2 121.7±12.4ab 134.2±13.8b 85.6±7.5ab 94.9±6.3b 98.6±9.3ab 104.4±6.3b 70.0±9.5ab 73.3±9.0b 17.4±1.9 17.3±1.7 97.1±0.9a 95.8±1.6 126.8±10.9ab 141.0±12.1b 83.8±8.1ab 95.2±7.6b 95.2±8.0ab 105.8±5.7b 72.4±8.3ab 76.9±7.4b 17.0±1.8 16.9±2.1 97.0±1.7a 96.2±1.3 120.0±10.7ab 139.9±13.2b 78.0±8.9ab 93.0±8.1b 94.8±8.9ab 100.8±6.9b 69.2±8.1ab 73.8±6.9b 17.1±1.6 17.3±1.4 97.2±1.2a 96.7±1.0 123.7±11.6ab 138.5±12.9b 84.8±7.6ab 95.5±7.3b 96.6±7.4ab 102.1±6.5b 71.1±7.9ab 74.2±8.1b 17.3±1.5 17.5±1.2 97.5±1.9a 96.8±0.9

2.3 各时间点皮质醇和β-内啡肽浓度比较

与同组T0时间点比较，两组患者在T1～T4时间点的皮质醇和β-内啡肽浓度均降低（P＜0.05）；与M组比较，D组患者在T1～T4时间点皮质醇和β-内啡肽浓度明显降低（P＜0.05），见表3。

表3 各时间点皮质醇和β-内啡肽浓度比较（±s）

表3 各时间点皮质醇和β-内啡肽浓度比较（±s）

注：与M组比较，a P＜0.05；与同组T0比较，b P＜0.05

指标皮质醇（mmol/L）β-内啡肽（mmol/L）组别D组M组D组M组T0 T1 T2 T3 T4 1.14±0.42 1.11±0.32 1.21±0.51 1.13±0.62 0.86±0.51ab 0.99±0.47b 0.82±0.25ab 1.01±0.31b 0.95±0.63ab 1.01±0.38b 0.94±0.33ab 1.05±0.47b 0.91±0.80ab 0.97±0.84b 0.91±0.40ab 1.02±0.49b 0.95±0.65ab 1.00±0.54b 1.01±0.33ab 1.04±0.65b

2.4 各时间点Ramsay评分比较

与同组T0时间点比较，两组患者在T1～T4时间点的Ramsay评分均升高（P＜0.05）；与M组比较，D组患者在T1～T4时间点的Ramsay评分明显高于M组（P＜0.05），见表4。

表4 各时间点Ramsay评分比较（±s）

表4 各时间点Ramsay评分比较（±s）

注：与M组比较，a P＜0.05；与同组T0比较，b P＜0.05

组别D组（n=20）M组（n=20）T0 T1 T2 T3 T4 1.5±0.5 1.4±0.8 3.4±0.6ab 2.5±0.5b 3.2±0.4ab 2.6±0.5b 3.1±0.5ab 2.4±0.3b 3.3±0.5ab 2.3±0.4b

2.5 不良反应发生情况比较

D组患者发生低血压、心动过缓各1例；M组患者发生呼吸抑制2例，躁动5例；D组患者呼吸抑制、躁动发生率明显低于M组（P＜0.05），见表5。

3 讨论

随着我国社会人口结构老龄化加快，老年患者高血压发病率呈逐年增加趋势，其心、脑、肾脏等器官损害的发生率亦较高，其中脑出血的发病率及致残、致死率居首位［2］。微创钻孔引流术是神经外科清除颅内血肿的常用手术方式，能够快速高效解除血肿压迫、保护脑组织，改善预后［3］。术中采用恰当的静脉辅助麻醉用药，为老年患者提供舒适化麻醉，对保障围术期安全性至关重要。

表5 不良反应发生情况比较 例（%）

右美托咪定能激活脑内脉管系统中α2肾上腺素受体，引发血管收缩，脑血流降低，颅内压降低，并通过平衡神经细胞凋亡通路中的蛋白分子，起到脑保护作用，为神经外科手术麻醉辅助用药提供了新的选择［4］。右美托咪定作用于脑干蓝斑核发出的去甲肾上腺素背束神经纤维控制大脑皮层觉醒反应，通过激动核团α2肾上腺素受体，负反馈抑制突触后神经元，使觉醒反应减弱，触发并维持自然非动眼睡眠，不影响唤醒系统功能，对抗交感神经活性，减轻术中躁动，维持良好镇静、辅助镇痛作用［5-6］。

微创脑钻孔引流术切皮、钻孔等操作均可导致强烈应激反应发生，干扰老年患者内稳态，增加手术并发症发生率，血浆皮质醇和β-内啡肽对颅脑手术的应激评估具有重要意义，合理调控患者应激状态，有利于围术期安全平稳。

本研究结果表明右美托咪定与舒芬太尼协同又互补，D组在右美托咪啶输注后手术前后的SBP、DBP、MAP、HR较M组明显降低，且波动不明显，能够维持老年患者手术中血流动力学稳定，减少心脑血管意外发生，并且D组患者呼吸平稳，呼吸频率及SpO2维持较好。D组T1～T4各时点皮质醇和β-内啡肽浓度较M组明显降低，有效减弱应激反应发生，且Ramsay评分更满意。与M组比较，D组不良反应无呼吸抑制、躁动、恶心呕吐发生，但D组发生术中低血压1例，应用麻黄碱5～10 mg予以纠正；心动过缓1例，应用阿托品0.5 mg予以纠正；原因考虑可能是个体差异，且低血压及心动过缓是右美托咪定常见不良反应，需临床麻醉医师严格掌握其用药适应症，注意控制给药剂量和速度，并及时给予纠正。

综上所述，在老年患者微创钻孔引流术中应用右美托咪定复合舒芬太尼的麻醉效果优于咪达唑仑复合舒芬太尼，可以显著降低血流动力学波动，减轻应激反应，无呼吸抑制和躁动发生，麻醉效果好，可以在老年患者微创钻孔引流术中推广应用。