平衡罐联合穴位埋线治疗脑卒中偏瘫临床观察*

聂莉媛 杜文华 郭 乐 胡晓晴

2013 年全球疾病负担(Global burden of disease，GBD)的最新研究显示，世界脑卒中患病率有明显上升趋势，脑卒中后偏瘫是导致患者长期残疾的重要危险因素，卒中造成的疾病负担以及经济、社会及心理负担日益增加[1，2]。改善脑卒中后患者的偏瘫症状，可以改善患者的康复结局，提高其生活质量。目前西医学康复手段治疗脑卒中偏瘫已逐渐进入瓶颈期，因此，如何利用传统中医外治法进行治疗成为近年来的研究热点。有学者提出治疗脑卒中将针灸、康复、神经科学“三位一体”相结合的思辨观[3]，以期提高临床疗效。多项临床研究证实[4，5]针灸疗法可促进脑卒中偏瘫患者神经功能恢复、改善日常生活能力及平衡能力，减少致残率，疗效确切。临床工作中发现穴位埋线治疗对脑卒中后偏瘫、吞咽障碍等有显著的改善作用，疗效肯定，但缺乏大样本系统的临床随机研究，说服力不够强[6，7]，目前尚无平衡罐治疗脑卒中的相关临床研究。本研究借助西医学对脑卒中疗效评价体系，结合传统中医外治法，发挥中医治疗优势，观察平衡罐联合穴位埋线方法治疗脑卒中偏瘫的临床疗效及安全性，以期确立平衡罐联合穴位埋线治疗脑卒中偏瘫的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料课题所有观察病例来源于北京市昌平区中西医结合医院，选取2018年1月—2019年6月于脑病科就诊符合中风病诊断的患者。将符合纳入标准的60例患者按照交替分组方法非随机分为治疗组与对照组，每组30例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)；④脑CT或MRI排除非血管性脑部病变；⑤脑CT或MRI有责任缺血病灶。中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急诊科研协作组起草制定的《中风中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。

1.3 纳入标准①入选病例均符合西医脑梗死诊断标准，且存在肢体功能障碍症状；②入选病例均符合中医中风病诊断标准，且存在肢体功能障碍症状；③年龄小于80岁；④发病时间均在 6个月内，属急性期或恢复期；⑤改良RanKin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分为2～5分；⑥格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) 评分为9～15分；⑦自愿接受治疗、观察、随访并签署知情同意书者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法治疗组：在西医基础治疗及康复治疗基础上，加用平衡罐联合穴位埋线治疗方法。先行平衡罐治疗，后行穴位埋线治疗。平衡罐及穴位埋线的具体操作流程如下。第一步闪罐：在保暖和遮挡患者的前提下，让患者取俯卧位，在背部膀胱经、督脉分别行闪罐3个往复，分别为从上到下、从下到上；第二步运罐：持温热罐体循背腰部督脉、膀胱经，往返施以振、摇、、揉手法，至背腰部皮肤潮红；第三步走罐：将背部膀胱经、督脉涂擦石蜡，将火罐吸附于循经部位，沿督脉及膀胱经的走向推拉火罐共3个往复，吸拔力的大小以推拉顺手、患者疼痛能忍为宜，观察走罐部位皮肤充血、颜色变为紫红色，尤以局部出现紫色血瘀为最佳；第四步留罐：用纸巾将施术部位液体石蜡擦干后，于肝俞、脾俞、肾俞、膈俞、肩井、大椎穴留罐，留罐时间为10 min。平衡罐治疗完毕后，行穴位埋线治疗。穴位埋线操作流程：皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，将处理好的羊肠线从穿刺针尖斜面内置入套管内，穿刺针对准穴位快速刺入皮下，缓慢刺入深达肌层(2～5 cm)，避开神经、肌腱、血管等，同时做小幅度提插，待有酸、麻、胀等得气感时，将羊肠线用内置针芯推埋入穴位当中，拔出穿刺针，以棉签按压针孔片刻以止血。施针处3 d内勿接触水。取穴方法：穴位埋线参照《针灸学》[8]内科病证一节中风的取穴方法取穴。半身不遂：主穴上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、 合谷；下肢：环跳、伏兔、阳陵泉、足三里。配穴：风痰阻络者加丰隆；肝阳上亢者加太冲；气虚血瘀者加气海；阴虚风动者加三阴交。对照组：在西医基础治疗及康复治疗的基础上，加用针刺治疗，取穴同治疗组穴位埋线取穴。治疗时间为每周针刺治疗5次。研究周期：治疗周期为12周，随访6个月。

1.4.2 观察指标本研究共设置4个观察时间点，即入组第1天、第6周、第12周、第6个月，对患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)评分、mRs评分进行观察分析。NIHSS评分分别于入组第1天、第6周、第12周、第6个月记录患者NIHSS评分。日常生活活动能力 (ADL)(改良Barthel Index，BI指数)评分分别于入组第1天、第6周、第12周、第6个月记录患者BI指数评分。包括二便、进食、转移、步行、穿衣、洗澡、上楼梯等10个项目。主要用于评定患者日常生活活动能力的损害严重程度。轻度功能缺陷：75～95分；中度功能缺陷：50～70分；严重功能缺陷：25～45分；极严重功能缺陷：0～20分。mRs评分分别于入组第1天、第6周、第12周、第6个月记录患者mRs评分。

1.4.3 疗效判断标准①NIHSS评分的改善：以患者入组第1天NIHSS评分为基线期，观察治疗前后NIHSS评分的变化。采用尼莫地平法计算，疗效标准采用减分率评估治疗前后NIHSS评分的变化,反映治疗效果。减分率=(治疗前NIHSS评分-治疗后NIHSS评分)/治疗前NIHSS评分×100%。减分率≥45%为显效；18%≤减分率<45%为有效；减分率<18%为无效,总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。②日常生活活动能力(BI指数)评分的改善：以患者入组第1天日常生活活动能力(BI指数)评分为基线期，观察治疗前后BI指数的变化，评估治疗效果。③mRs评分的改善：以患者入组第1天NIHSS评分为基线期，观察治疗前后mRs评分的变化，评估治疗效果。④安全性评价：分别于治疗前、治疗12周后抽取患者静脉血，检测血常规、肝功能、肾功能，并观察研究期间有无其他不良反应。

1.4.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用频数表、百分率或构成比描述；计量指标若符合正态分布，用均数±标准差来描述。基本方法选择如下。2组间NIHSS评分总有效率的比较采用χ2检验；2组间不同治疗时段NIHSS评分、BI指数评分、mRs评分的比较属于重复测量资料，采用2组重复测量设计资料的方差分析。假设检验统一使用双侧检验，设置双侧检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组中有1例患者治疗未满1个疗程，但自觉疗效欠佳而脱落，共脱落1例，不纳入最终统计；对照组中有1例患者在随访期间再发脑梗死而脱落，脱落1例，不纳入最终统计。最终2组分别纳入29例。

2.1 2组患者总有效率比较治疗6周后，对照组的总有效率为48.3%，治疗组的总有效率为62.1%，治疗组与对照组比较，经χ2检验(χ2=0.627，P=0.428>0.05)，差异无统计学意义，可以认为2组治疗效果无明显差异。治疗12周后，对照组的总有效率为75.9%，治疗组的总有效率为72.4%，治疗组与对照组比较，经χ2检验(χ2=0.000，P=1.000>0.05)，差异无统计学意义，可以认为2组治疗效果差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较2组患者第1天、第6周、12周、第6个月4个不同的治疗时间NIHSS评分比较，属于重复测量资料。统计分析时，以NIHSS评分作为因变量，以入组第1天、第6周、第12周、第6个月4个不同观测时点作为时间因素，组别(治疗组与对照组)作为自变量，纳入2组重复测量设计资料的方差分析模型。Mauchly球形检验统计量W=0.220，P=0.000<0.01，拒绝球形假设，需要应用Greenhouse-Geisser法校正，经校正及2组间疗效方差分析，结果示：与本组治疗前比较，治疗组治疗第6周、第12周及第6个月NIHSS评分均下降(P=0.000<0.01)，对照组各时间点比较差异有统计学意义(P=0.000<0.01)，2组患者治疗后均可获益。组间差异有统计学意义(P=0.000)，治疗第6周、第12周及第6个月治疗组NIHSS评分改善优于对照组。见表2。

表2 2组患者治疗前后NIHSS评分比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后日常生活活动能力(BI指数)比较2组患者第1天、第6周、第12周、第6个月4个不同的治疗时间日常生活活动能力(BI指数)评分比较，属于重复测量资料。统计分析时，以BI指数作为因变量，以入组第1天、第6周、第12周、第6个月4个不同观测时点作为时间因素，组别(治疗组与对照组)作为自变量，纳入2组重复测量设计资料的方差分析模型。Mauchly球形检验统计量W=0.340，P=0.000<0.01，拒绝球形假设，需要应用Greenhouse-Geisser法校正，经校正及2组间疗效方差分析，结果提示：与本组治疗前比较，治疗组治疗第6周、第12周及第6个月BI指数均下降(P=0.000<0.01)，对照组各时间点比较差异有统计学意义(P=0.000<0.01)，2组患者经治疗后均可获益。组间差异有统计学意义(P=0.000)，治疗第6周、第12周及第6个月治疗组BI指数改善优于对照组。见表3。

表3 2组患者治疗前后日常生活活动能力(BI指数)比较 (例，

2.4 2组患者治疗前后mRs评分比较2组患者第1天、第6周、第12周、第6个月4个不同的治疗时段mRs评分比较，属于重复测量资料。统计分析时，以mRs评分作为因变量，以入组第1天、第6周、第12周、第6个月4个不同观测时点作为时间因素，组别(治疗组与对照组)作为自变量，纳入2组重复测量设计资料的方差分析模型。Mauchly球形检验统计量W=0.426，P=0.000<0.01，拒绝球形假设，需要应用Greenhouse-Geisser法校正，经校正及2组间疗效方差分析，结果示：与本组治疗前比较，治疗组治疗第6周、第12周及第6个月mRs评分均下降(P=0.000<0.01)，对照组各时间点比较，差异无统计学意义(P=0.696>0.05)。组间差异无统计学意义(P=0.22>0.05)，2组患者mRs评分改善差异无统计学意义。见表4。

表4 2组患者治疗前后mRs评分比较 (例，

2.5 安全性评价2组患者治疗前后的血常规、肝功能、肾功能均未出现明显异常。2组患者在观察周期内均未发生严重不良事件。

3 讨论

平衡罐疗法是在王文远“平衡理论”指导下创立的新型拔罐疗法，以传统拔罐疗法为基础，演变成将罐吸附在皮肤上行走，并增加了闪、摇、旋、振等多种手法进行操作，对背部督脉和膀胱经实施熨刮、牵拉、挤压、弹拨等良性刺激，以温经通络、激发经气，最后达到阴阳平衡[9]。穴位埋线是留针、埋针理论与现代物理医学相结合的产物[10]，依靠线体对穴位的持久刺激作用从而产生比一般针刺法更加强烈的针刺效应，起到“制其神，令其易行”“通其经脉，调其气血”的治疗作用。穴位埋线可以抑制脑梗死后过度炎性反应从而改善急性脑梗死患者的运动功能[11]。李瑞青等[12，13]通过研究穴位埋线的作用机制发现，穴位埋线可提高脑组织中谷氨酰胺合成酶(GS)的表达，增加γ-氨基丁酸B受体(GABAB)的表达水平，降低谷氨酸受体-1(mGluR1)的表达水平，调整中枢神经系统中兴奋性和抑制性神经递质的失衡，从而改善脑缺血再灌注肢体痉挛症状。这些研究为穴位埋线治疗脑卒中的临床应用提供了客观依据。

本研究结果显示，平衡罐联合穴位埋线组NIHSS评分、日常生活活动能力(BI指数)评分的改善优于对照组，表明平衡罐联合穴位埋线可促进脑卒中患者运动功能的恢复，减少残疾发生率，提高患者日常生活活动能力，改善患者生活质量。但是2组患者mRs评分改善差异无统计学意义，未发现明显不良反应，可以证实平衡罐联合穴位埋线可以作为临床治疗脑卒中偏瘫的优势方案之一，且安全有效。本研究仍存在一定的局限性，样本量较小，疗效评价标准较单一，今后的研究中需扩大样本量，进一步完善临床疗效评价体系，适度考虑纳入中风病中医症状评分量表、生活质量量表、生活满意度量表等，为中医传统外治法治疗脑卒中提供更广阔的前景。