金铃子散对急性胆管炎肝胆蕴热证术后炎症调控初探*

王 梽 傅 军 何守敏 陈云风 王守铭

急性胆管炎是临床常见的疾病，手术是治疗急性胆管炎的有效手段，而如何调控急性胆管炎术后的炎症反应，做出适当的免疫应答，是影响患者预后的重要因素。金铃子散出自《太平圣惠方》，是治疗急性胆管炎肝胆蕴热证的经典名方。本研究拟通过观察金铃子散对急性胆管炎肝胆蕴热证术后患者血液及胆汁中炎症因子的影响，探讨其对炎症反应的调控作用，进一步优化急性胆管炎的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月—2020年9月收治的急性胆管炎患者，中医辨证分型为肝胆蕴热证的患者共60例。按随机数学表法分为观察组和对照组,各30例。观察组中男18例，女12例；平均(49.40±14.05)岁；病程平均(14.12±3.24)d；轻、中、重度胆管炎分别为6、15、9例。对照组中男16例，女14例；平均(48.24±12.78)岁；病程平均(12.37±4.13)d；轻中重度胆管炎分别为7、16、7例[1]。2组的一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究经医院伦理委员会评审通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会外科学分会胆道外科学组2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》中急性胆管炎的诊断标准，包括症状、体征：胆道疾病史，高热和(或)寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛(右上腹或中上腹);实验室检查: 炎症反应指标(白细胞/C反应蛋白升高等)，肝功能异常；影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等。确诊急性胆管炎：症状和体征中≥2项+实验室检查+影像学检查。

1.2.2 中医辨证标准参照2014年中国中医药出版社出版的《中西医结合外科学》中急性胆管炎肝胆蕴热证的标准，证候表现为胁腹隐痛，胸闷不适，肩背窜痛，口苦咽干，腹胀纳呆，大便干结，有时低热，舌红苔腻，脉弦[2]。

1.3 纳入标准①符合急性胆管炎诊断及中医肝胆蕴热证辨证标准；②无手术禁忌证且愿意行手术治疗；③年龄18～70岁；④术后可接受中药辅助治疗；⑤愿意参与本研究，可完成随访，并签署知情同意书。

1.4 排除标准①妊娠或哺乳期妇女；②具有严重的原发性心、肺、肾功能不全，或影响生存的严重疾病者如肿瘤、艾滋病、哮喘等；③合并有胰腺炎或其他部位感染的患者；④血液病及风湿系统疾病；⑤法律规定的残疾患者；⑥过敏体质或对多种药物过敏者。

1.5 治疗方法入院后第4天，2组均在全麻下行腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术，2组术后均予以静滴头孢哌酮舒巴坦钠 3.0 g，每8 h一次抗感染治疗3 d，并予以常规制酸、保肝等治疗，待肠功能恢复后改为流质饮食。观察组术后在常规西医治疗的基础上，术后第3天开始服用金铃子散：川楝子、延胡索各9 g。由中药房代煎后制成制剂包，每包50 ml，每日2剂，连续10 d。对照组仅采用西医治疗。研究过程中均停用一切免疫调节药物。

1.6 观察指标分别在术后第3天、术后第1周、第2周，抽取患者清晨空腹状态下静脉血及T管中胆汁，检测白介素-2(IL-2)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

1.6.1 血液炎症因子的检测血液标本采用流式微球阵列术检测。仪器：流式细胞仪(BD FACSCa libur 流式细胞 仪)；离心机(低速)(安徽嘉文仪器装备有限公司)。漩涡震荡仪(江苏康健医疗用品有限公司) 试剂： TH1/TH2/TH17 试剂盒；磷酸盐缓冲液(PBS)。按试剂盒说明进行检测。

1.6.2 胆汁炎症因子的检测胆汁标本用ELISA法检测。仪器：BS110型电子天平(北京赛多科斯天平有限公司)；低温超速离心机(上海安亭科学仪器厂)。试剂：酶联免疫试剂盒(美国R&D公司)。按试剂盒说明进行检测。

2 结果

2.1 2组患者血液炎症因子比较治疗前(术后3 d)，2组血液中炎症因子差异无统计学意义。而治疗后(术后1周、术后2周)观察组与对照组同期比较，差异有统计学意义(P<0.05)。金铃子散治疗急性胆管炎肝胆蕴热证术后患者，血液中IL-2、IL-6、TNF-α水平较对照组明显下降，IL-4、IL-10水平较对照组明显上升。见表1。

表1 2组患者血液炎症因子比较 (例，

2.2 2组患者胆汁炎症因子比较治疗前(术后3天)，2组胆汁中炎症因子差异无统计学意义。而治疗后(术后1周、术后2周)观察组与对照组同期比较，差异有统计学意义(P<0.05)。金铃子散治疗急性胆管炎肝胆蕴热证术后患者，胆汁中IL-2、IL-6、TNF-α水平较对照组明显下降，IL-4、IL-10水平较对照组明显上升。见表2。

表2 2组患者胆汁炎症因子比较 (例，

3 讨论

急性胆管炎是指肝内、外胆管的急性炎症，是普外科的常见疾病。手术是治疗急性胆管炎的重要方法，可以解除病因，将感染的胆汁引流，而手术期间的焦虑、紧张、麻醉以及手术创伤、出血、疼痛等多种损伤因素均可以刺激胆道及血液中的炎症因子，继发胆道乃至全身性的炎症反应[3]。2016年《胆道手术快速康复外科(EARS)专家共识》指出减少过度炎症反应是胆道外科EARS理念的核心，也是术后加速康复的基础。通过药物调控减轻机体的过度炎症反应，可显著降低术后并发症及器官功能障碍的风险[4]。西医既往减轻胆道术后急性胆管炎，往往运用糖皮质激素，但由于其影响愈合等不良作用，应用受到限制，而中医中药在调控急性胆管炎炎症反应中的作用越来越重要。

急性胆管炎属中医学“胁痛”“胆胀”“腹痛”等病证范畴。有研究表明，急性胆管炎患者中，肝胆蕴热证占45%[5]。金铃子散原书《太平圣惠方》，录自《袖珍方》卷2，临床常用于妇科疾病、带状疱疹及胆道感染、胆石症[6]。中医外科学及中西医结合外科学中[2，7]均明确指出金铃子散是治疗肝胆蕴热证急性胆管炎的经典方。在临床报道中，金铃子散在减轻急性胆道炎患者术后炎症反应，加速康复等方面，取得了确切的疗效，但具体机制尚不明确[8-11]。

已有研究指出，急性胆管炎的发生及严重程度与炎症因子密切相关[10]。炎症因子是一类由活化的免疫细胞和相关基质细胞分泌的能作用于细胞，介导和调节免疫炎症反应等多种功能的低分子蛋白或糖蛋白。急性胆管炎发生时，细菌及其产生的毒素和病理损伤的自身组织作为炎症刺激物，一方面可诱导血液中的单核巨噬细胞及Th1产生促炎因子(IL-2、IL-6、TNF-α)等，引起炎症因子的瀑布样分泌，从而导致全身性炎症反应(SIRS)，可导致多器官功能不全综合征(MODS)等严重并发症[12-14]；另一方面可促进Th2细胞产生抗炎因子(IL-4、IL-10)等，抑制机体炎症反应，引起代偿性炎症反应综合征(CARS)，但可致免疫功能低下，使机体易于感染[15]。胆汁中同样存在炎症因子，主要由肝细胞、巨噬细胞及胆管上皮细胞分泌。与血液中一样，胆汁中的促炎和抗炎因子，相互协调，共同构成复杂的细胞网络，通过调节免疫应答、可以介导胆道炎症乃至全身炎症反应的发生和发展[16]。胆汁中的促炎因子IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α，可以介导胆道炎症反应，是胆道炎症的敏感指标。胆汁中的抑炎因子IL-4、IL-10，可以抑制胆道炎症反应，下调免疫应答，减少免疫损伤[17]。促炎效应与抗炎效应两者可以发挥相互协调、抑制的作用。适当的炎症反应可以对抗感染，但炎症反应过度会损害胆道的防御屏障，引起机体的损伤。本研究中金铃子散治疗急性胆管炎肝胆蕴热证术后患者，血液及胆汁中促炎因子水平较对照组明显下降，抗炎因子水平较对照组明显上升。表明金铃子在炎症因子水平，可以对急性胆管炎肝胆蕴热证术后进行炎症调控，为胆道外科的快速康复提供新的思路。